ACDF钢板固定术与 ZERO-P内固定术对颈椎病的疗效比较

陈扬 钱文彬 杨欣建 郭伟壮 赵忠玮

论著·临床研究

ACDF钢板固定术与 ZERO-P内固定术对颈椎病的疗效比较

陈扬 钱文彬 杨欣建 郭伟壮 赵忠玮

目的比较前路ACDF钢板内固定术 (A组)与ZERO-P内固定术 (B组)治疗单节段颈椎病的疗效。方法对我科2011年6月～2013年1月期间42例颈前路椎间融合术的颈椎病患者进行回顾性分析。评价指标：症状改善、影像学、手术时间及术中出血。结果 38例患者术后获得随访14～28个月，平均22个月。24例 A组用时(70±10)分钟，14例 B组约为 (55±10)分钟，术中出血量均约为 40～60ml，两组手术时间差异有统计学意义(P＜0.05)，术中出血量差异无统计学意义 (P＞0.05)。两组术后 JOA和 VAS评分，差异有统计学意义 (P＜0.05)，但同期两者比较差异无统计学意义 (P＞0.05)。两组术后X片表现差异无统计学意义 (P＞0.05)，但术后1年邻近椎体间退变有统计学意义 (P＜0.05)。结论 两种手术均能获得满意的临床疗效，出血量少，术野清晰，创伤小，术后并发症少。但颈前路ZERO-P内固定术相较于钢板内固定术更有优势，前者在保证同样的手术疗效的同时，且具有手术时间短，暴露范围小，操作简便，确切的固定效果。

颈椎病；椎间融合术；钛板；ZERO-P

随着中国人口老龄化加剧，且更多的人伏案工作、使用电脑，我国颈椎病患病率连年攀高，并有青年化趋势[1]。因此在严格保守治疗后，掌握手术指证，选择合适的手术方案对于颈椎病患者异常重要。自上世纪90年代以来，颈前路椎管减压植骨融合术逐渐发展成为治疗颈椎病一种公认的有效方法，而其中颈前路钢板内固定术和ZERO-P内固定术是近年来主流方案。下面是我科自2011年6月～2013年1月对42例颈椎病患者行颈前路椎间融合术，获得完整随访资料者38例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年6月～2013年1月对42例颈椎病患者进行手术治疗，年龄38～64岁，平均51岁，男性27例，女性15例。其中神经根型11例，脊髓型10例，混合型21例。其中28例行单节段颈前路减压植骨融合钢板内固定术，14例行单节段 ZERO-P内固定术治疗。手术节段：C4/5为5例，C5/6为21例，C6/7为16例。所选患者病史约在1～20年左右，术前均出现不同程度的头晕、颈肩部疼痛、四肢麻木无力、脚踩棉花感、四肢腱反射异常、Hoffman征 (+)等。影像学三结合均提示不同程度的颈椎退行性变：突出椎间盘明显压迫神经根、椎动脉或脊髓，骨质增生。结合患者病史、体征及影像学表现，诊断明确，有手术指证，需行颈前路椎管减压内固定植骨融合术。主刀医师皆为作者本人。

1.2 分组方法

按不同手术方式分组：前路减压植骨融合钢板内固定术(A组)28例，男15例，女13例；年龄40～64岁，平均52岁；病变节段为C4/5为3例，C5/6为12例，C6/7为13例。术前JOA(8.1±2.4)分，VAS(7±2)分。ZERO-P内固定术（B组）14例，男12例，女2例；年龄38～63岁，平均50.5岁；病变节段为C4/5为2例，C5/6为9例，C6/7为3例。术前JOA(8.3±2.1)分，VAS(8±1)分。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P＞0.05)。

1.3 手术方法

气管插管麻醉，全麻成功后，取仰卧位，肩下垫薄枕，使颈部过伸约15°，颈部双侧塞球状治疗巾固定。依靠体表标志、C臂机定位，用标记笔标记切口入路位置。常规消毒、铺巾。

A组：沿左侧胸锁乳突肌内侧缘行纵形切口约4cm。自颈血管鞘和内脏鞘之间入路，于颈前肌群和胸锁乳突肌之间分离颈深筋膜，沿颈动脉鞘内缘钝性分离气管前筋膜，显露椎前筋膜和颈长肌，暴露椎体前方。注射器针头再次透视定位需要减压的间隙，椎间撑开器撑开椎间隙于适当高度，然后用刮匙或薄形咬骨钳将相邻椎体后缘连同残余椎间盘、骨赘等致压物彻底去除，使减压节段连成一长方形骨槽，同时向两侧潜行扩大减压，确认彻底解除颈髓及神经根压迫，骨锉打磨软骨终板，摘除上下缘椎体的软骨终板，骨性终板尽可能保留。试模，选择合适大小的椎间融合器，置入自体或异体骨，放入目标椎间隙，低于椎体前缘1mm。C臂机透视下见椎间融合器位置良好，取出椎间撑开器。据减压的范围选择一块适当长度的钢板置于椎体前缘，钻孔，打入植骨螺钉使钢板与椎体固定。碘伏浸润切口消毒3分钟，生理盐水冲洗，留置引流条，逐层缝合关闭切口，手术结束。

B组：选横切口，长约4cm。从气管食管鞘与颈动脉鞘之间进入，至椎前筋膜，暴露病变椎间隙。椎间撑开器撑开椎间隙于适当高度，摘除椎间盘、上下椎体终板软骨、增生的骨赘，充分减压，处理骨性终板须至新鲜血液渗出。根据患者解剖及椎间隙撑开的高度等实际情况，选择合适大小的试模，依此选择适合大小的ZERO-P(已放入同种异体骨)，放入撑开的椎间隙中，再行 C臂机透视，确保其后缘位于距椎体后缘5mm位置。连接瞄准器，通过瞄准器钻孔，上、下方向各置入2枚螺钉，注意选择型号，以实际情况而定。行 C臂机透视，确保螺钉长度不超过椎体后缘或进入椎体中后2/3交界区域。C臂机下透视椎间融合器和螺钉的位置、角度正确。碘伏浸润切口消毒3分钟，生理盐水冲洗，留置引流条，逐层缝合关闭切口，手术结束。

1.4 术后处理

术后常规予以消炎、脱水、止血、抗感染、镇痛、营养神经、加强护理等对症处理3天。术后第2天拔除引流片，戴颈托早期下床活动，第3天复查颈椎X片。第6天拆线出院。术后一月门诊复查。术后随访14～28个月。

1.5 评价标准

疼痛程度评估采用视觉模拟评分法(VAS)。术前脊髓损伤按JOA分类标准评价，评价患者术后症状改善情况，改善率=(随访评分—术前评分)/(17—术前评分)×100% (JOA评分)。影像学资料观察指标[2]：(1)颈椎曲度值，按照 Cobb法于颈椎侧位片上测量 C2、C7椎体下缘所得的角度，测量术前术后颈椎曲度变化，曲度朝前记为正值，曲度朝后记为负值。(2)融合节段椎间高度：术前和术后分别测量自上位螺钉所固定椎体的前上缘至下位螺钉所固定椎体的前下缘之间距离作为颈前柱高度，术后颈前柱高度增加的百分数=(术后高度—术前高度)/术前高度×100%。(3)融合节段曲度：沿融合上位椎体的上缘作切线，下位椎体的下缘作一条切线，分别作两条切线的垂线，所得夹角。

2 结果

38例患者术后获得随访14～28个月，平均22个月。24例A组手术用时(70±10)分钟，14例B组手术用时约为(55±10)分钟，术中出血量约为40～60ml，两组手术时间有统计学意义(＜0.05)，术中出血量无统计学意义 (P＞0.05)，详见表1。两组手术术后3天、术后1月及末次随访JOA和VAS评分，与术前相比差异有统计学意义(P＜0.05)，但同时间段两者比较差异无统计学意义 (P＞0.05)，详见表2。两组手术影像学术前、术后X片融合节段曲度、全颈椎曲度、椎间融合高度的差异无统计学意义 (P＞0.05)，详见表3。但末次随访X片发现邻近椎体退变B组较A组的发生率更低，详见表4。术后复查X光片与最近一次复查的X光片比较，均未见椎间结构改变及内固定松动。

表1 单节段颈椎病两组手术时间及术中出血对比(±s)

表1 单节段颈椎病两组手术时间及术中出血对比(±s)

组别A组B组 14术中出血（ml）24 N 手术时间（min）70±10 55±10 50±10 55±15

表2 单节段颈椎病两组手术神经功能的术前、术后JOA、VAS评分对比(±s)

表2 单节段颈椎病两组手术神经功能的术前、术后JOA、VAS评分对比(±s)

组别A组B组 14术前N JOA(分)VAS(分)VAS(分) 248.1±2.4 8.3±2.1 8±1 VAS(分) JOA(改善率) 11±2.5(70%) 12±2.3(68%) 2±2 7±2术后3天 术后1月JOA(改善率) 12.5±1.5(80%) 12.3±2.0(83%) 1±1 2±21±1末次随访JOA(改善率) 13±1.5(86%) 13.5±2.0(87%) 0 VAS(分) 0

表3 单节段颈椎病两组术后影像学指标对比(±s)

表3 单节段颈椎病两组术后影像学指标对比(±s)

组别A组B组融合节段增加高度 (%)融合节段增加曲度 (°)全颈椎增加曲度 (°)邻近节段退变表现 (%) N 术后1月 末次随访 术后1月 末次随访 术后1月 末次随访248.0±4.312.4±4.612.2±8.510.5 14 9.1±3.4 9.2±2.18.1±2.6 12.3±3.8 9.8±7.9 9.2±8.6 12.4±8.6末次随访 术后1月00 10.2±7.8 10.0±6.90

表4 单节段颈椎病两组手术末次随访相邻椎体退变发生率对比

图1 ZERO-P术前、术后3天

图2 钢板内固定术前、术后3天

3 讨论

颈椎病 (the cervical spondylosis)是因不良生活习惯及年龄增高等引起颈椎间盘退变及其继发性改变，邻近脊髓、神经、血管和食管等组织受到刺激而产生症状和体征的疾病。颈椎间盘在20岁左右即开始退变，而长期屈颈、颈椎外伤及先天性椎管发育狭窄的加速这种变化。如不及时解除症状，可引起严重后果，影响正常生活、瘫痪甚至危及生命。1955年Smith-Robison首次行颈椎前路减压椎体间植骨融合术，解除压迫，缓解症状，奠定了手术治疗颈椎病的基础。然而这种手术方式长远期效果所带来的副作用难以忽视，如相邻节段椎体退变引起症状，再次手术的融合率很低。但经多年发展，随着颈椎内固定技术的不断发展与完善，颈椎前路内固定技术广泛应用于临床。对于单节段颈椎病，陈扬[3]等人认为椎间融合器更适合。本组研究发现，术中出血量均约为40～60ml，两组手术术前与术后的 VAS及JOA评分比较差异有统计学意义 (＜0.05)，这表明两组手术都对患者的创伤较小，且能充分暴露术野，使主刀医师能够对突出椎间盘、增生骨赘、肥厚韧带进行彻底处理，解除对脊髓、神经、血管等的压迫，使患者的症状得到有效缓解，对早期疗效满意。术后随访患者发现两组手术都可明显维持融合节段增加高度、融合节段增加曲度、全颈椎增加曲度，表明两组手术的融合率高，颈椎曲度重建，颈椎稳定性可靠。在赵品益等[4]和廖锦浩等[5]的研究中，也证明了以上结论。术后本组通过对38例患者的随访发现，钢板内固定术和ZERO-P内固定术都能很好的改善患者的症状。本组钢板内固定术没有出现植骨移位、松动、脱落，断钉、钢板脱出等，这可能与我们随访时间较短有关，但是张焱祥等[10]曾报道过出现钢板脱出的情况而需要再次手术。并且 A组有两例病人随访发现相邻节段椎体退变严重，并引起相应的神经功能症状。因此从长远期效果来看，二者对相邻节段椎体的影响以及可能出现的断钉、松脱等情况来说，这是需要我们重视的。而ZERO-P内固定术组在相同时间内随访复查X片并未发现相邻节段椎体的退变表现，通过比较发现二者的差异是有统计学意义的(＜0.05)，说明ZERO-P内固定术相较于钢板内固定术可降低邻近节段退变的几率，当然这也需要更长时间的随访加以验证。

王衡等人认为[6]，钢板内固定术的优势：即刻稳定、承担应力和彻底减压作用，使得植骨块固定牢靠，高植骨融合率可达96.1%～100%。且钢板有支撑功能，维持颈椎间高度和生理曲度，避免因椎体塌陷造成继发性神经损害。加之近年钛板器材的更新换代，钢板内固定术取得了良好的效果和预后。本次研究中，A组患者术后第2天佩戴颈托下床活动，且症状明显缓解，可证实钢板内固定术的即刻稳定、承担应力和彻底减压作用。

Waleed Azab1等认为[7]，ZERO-P内固定术是颈前路钢板内固定术的一个有效替代，因为其极低的术后吞咽困难和植入物相关并发症。程彩霞等人认为[8]，ZERO-P内固定术的优势：①手术暴露范围更小，手术时间短，相对更微创、简便，并且对于翻修术ZERO-P内固定术较前者更有优势，Z-P不受前次手术干扰，术后并发症更少。②ZERO-P完全容纳于椎间隙内，不刺激食道、气管，降低了术后吞咽困难及食道损伤的风险。③降低了邻近节段椎体退变的几率。④生物力学稳定性良好。

贺瑞等[9]作出探索，零切迹颈前路椎问融合固定系统(ZERO-P ACIF)具备了钢板内固定术和ZERO-P内固定术的优点，不失为一个新的研究方向。但是其手术时间延长，增加了手术风险，并且术后出现吞咽困难、食道异物等不适，还有待进一步改善。

综上所述，两种手术均能获得满意的临床疗效，出血量少，术野清晰，创伤小，术后并发症少。但颈前路减压植骨融合ZERO-P内固定术相较于钢板内固定术更有优势，前者在保证同样的手术疗效的同时，且具有手术时间短，暴露范围小，操作简便，确切的固定效果。但是由于临床病例复杂，单节段颈椎病病例有限，本次研究样本数较少，并且本组病例随访时间较短，临床资料有待进一步完善，需要更进一步的大样本及长期随访资料进行分析研究。

[1] 吴德升，芮永，林研，等.陆家嘴地区金融从业人员颈椎病现状的流行病学调查和预防对策的研究[J].脊柱外科杂志，2006，4 (3):150-4.

[2] 张世民，张兆杰，刘昱章，等.两种手术方法治疗双节段脊髓型颈椎病的疗效比较研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28(7): 604-606.

[3] 陈扬，李锋，李振宇，等.应用颈椎椎间融合器的27例临床分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22(5):356-358.

[4] 赵品益，吴英勇，赵钢生，等.颈前路减压Slim-Loc钢板内固定治疗脊髓型颈椎病[J].实用骨科杂志，2008，14(8):452-454.

[5] 缪锦浩，匡勇，陈德玉，等.颈前路减压零切迹椎间植骨融合内固定系统治疗颈椎病的早期疗效分析[J].中国脊柱脊髓杂志，2012，22(6):536-540.

[6] 王衡，等.经颈前路手术治疗脊髓型颈椎病47例[J].郑州大学学报(医学版)，2010，45(1):170-171.

[7] Waleed Azab1,et al.Outcome Evaluation of a Zero-Profile Implant for Anterior Cervical Diskectomy with Fusion[J].Turkish Neurosurgery，2012，22(5):611-617.

[8] 程彩霞，卢旭华，等.Zero-P椎间融合术在治疗颈前路融合术后相邻节段退变性疾病中的应用[J].脊柱外科杂志，2012，10(3): 152-154.

[9] 贺瑞，尚希福，等.零切迹颈前路椎问融合固定系统在颈前路融合术中的初步应用[J].颈腰痛杂志，2012，33(2):92-94.

[10]张焱祥，等.颈椎前路减压术治疗脊髓型颈椎病[J].临床骨科杂志，2006，9(4):323-324.

Case-control study of ACDF plate fixation and ZERO-P fixation in treating cervical spondylitic

Chen Yang,Qian Wenbin,Yang Xinjian,et al.Department of Orthopedic,the Second People s Hospital of Shenzhen，Shenzhen Guangdong,518030,China

Objective To compare the clinical effects of anterior approach cervical decompression,interbody fusion and plate fixation(Group A)and ZERO-P implant(Group B)treatment of single-segment cervical spondylosis.Methods The clinical data of 34 patients with anterior interbody fusion from June 2011 to January 2013 were retrospectively analyzed.Evaluation includes improvement of symptoms,imaging,operative time and blood loss.Results 38 patients were followed up for 14 to28 months after surgery,with an average of 22 months.Operative time of 24 cases of Group A were (70±10)min,while 14 cases of Group B were approximately(55±10)min,Both of their bleeding were about 40 to 60ml.The discrepancy of operative time was statistically significant(P＜0.05)and the discrepancy of blood loss was not statistically significant(P＞0.05).The differences of JOA and VAS among both of the postoperation were statistically significant(P＜0.05),but at the same time the difference was not statistically significant(P＞0.05).Postoperative X ray showed no significant difference(P＞0.05),however the difference after 1 year of adjacent vertebral degeneration have statistically significant(P＜0.05).Conclusion Two surgery can achieve satisfactory clinical efficacy,less bleeding,clear surgical field,less trauma,less postoperative complications.However,ZERO-P fixation dose better than ACDF plate fixation,because the former guarantees the same surgery at the same time,and has shorter operative time,exposing small,simple,precise fixed effects.

Cervical spondylosis;Interbody fusion;Titanium;ZERO-P

681.5+5

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.04.010

swgk2013-11-0255

陈扬(1965-)男，博士，硕士生导师，主任医师。研究方向：脊柱外科。

[作者简介]钱文彬（1989-）男，硕士研究生在读。研究方向：脊柱。

2013-11-13)

深圳市第二人民医院脊柱外科，广东深圳518030

陈扬，钱文彬同为本文第一作者。