手法复位+经皮 Herbert钉内固定治疗经舟骨月骨周围脱位

王华松 黄继锋 付强 吴刚 蔡贤华*

论著·临床研究

手法复位+经皮 Herbert钉内固定治疗经舟骨月骨周围脱位

王华松 黄继锋 付强 吴刚 蔡贤华*

目的探讨手法复位+经皮Herbert钉内固定治疗经舟骨月骨周围脱位的疗效。方法回顾性分析自2009年3月～2013年6月18例经舟骨月骨周围脱位病例，均为背侧型脱位，臂丛麻醉下手法复位成功，经皮Herbert钉内固定舟骨骨折，术后采用腕舟骨支具外固定4周，然后行腕关节屈伸及旋转锻炼。术后每月定期随防行X光片检查评估骨折愈合情况，用Cooney评分标准评估腕关节功能，VAS评分评估腕关节疼痛并测量腕关节活动度及手的握力。结果本组18例患者获8～40月随访，平均34月，临床疗效满意。所有患者舟状骨均骨性愈合，时间2～8个月，平均3.6个月，采用Cooney评分标准，优9例，良9例。VAS评分结果：0分11例，1～3分5例，4～6分2例；腕关节掌屈40°(30～60°)、背伸平均57°(25～85°)，分别为健侧的75%和80%；握力平均值为健侧的75.3%；13例患者恢复原工作岗位，5例重体力劳动患者更换工种。结论手法复位+经皮治Herbert钉内固定是治疗经舟骨月骨周围脱位的一种良好的方法。

经舟骨月骨周围脱位；手法复位；经皮

腕关节包括桡腕、腕中、腕掌关节，近远两排由8块腕骨构成，结构十分复杂，其灵活性和稳定性是手部正常功能的保证。随着高能量创伤及运动性损伤日益增多，腕关节损伤的发生率也逐渐增高[1]。经舟骨月骨周围脱位 (trans-scaphoid perilunar dislocation,TSPD)约占腕部损伤的5%，临床上存在较高的误诊、漏诊率，常发生舟骨骨不连、舟骨坏死、创伤性关节炎遗留严重的腕关节疼痛及功能障碍[2]。我科自2009年3月～2013年6月以来，采用手法复位+经皮Herbert钉内固定治疗TSPD18例，临床疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例患者，男14例，女4例，年龄21～45岁，平均31.5岁。18例患者均背侧型脱位，致伤时间：12例为24～72小时内损伤，6例为1周内损伤。16例为优势手损伤，2例为非优势手损伤。本组患者均有明确的腕关节背伸外伤史，临床症状为关节疼痛、肿胀、压痛及活动受限。腕关节X线正侧位片、CT及三维重建显示为背侧型TSPD。

1.2 手法复位

臂丛麻醉成功后，患者仰卧位，肩外展及肘关节屈曲90°，掌心向下，两助手分别握住肘部及手掌部行牵引，术者位于患肢下方，将双拇指置于桡骨远端及月骨掌侧以顶住桡骨远端及月骨掌侧，余手指置于桡骨背侧，术者使腕关节极度背伸，而后令助手在维持牵引下迅速屈曲其腕关节，同时术者用双拇指用力将桡骨远端及月骨向背侧推送复位。C臂X光机透视证实脱位及骨折均获复位后即可行经皮Herbert钉内固定舟骨骨折。本组18例患者舟骨骨折移位随月骨周围脱位的纠正而复位。

1.3 手术方法

患肢消毒，上止血带，前臂旋后位，腕关节背伸尺偏，置于自制的腕关节支具中 (等离子低温灭菌，专利号：ZL 2013 2 0484839.8)。在体表触及舟骨结节并标记，选用1枚直径0.8mm克氏针从舟骨结节的远端中点进针，进针点应靠近舟骨结节深面，通常导针与前臂长轴成45°角，与手掌成30°角，在C形臂X光机透视监视下观察导针的位置，手舟骨位片时导针应尽量通过舟骨长轴，侧位片时导针进针点、头月关节间隙中点、桡骨关节面背侧缘3点应尽量在一直线上。C臂透视下证实导针位于舟骨纵轴中心，且针尖未突破舟骨近端骨皮质，测量导针在舟骨内的长度后再减去2mm即为Herbert螺钉长度，中空微型钻头沿导针钻孔，一般仅需钻入约5mm深，不要钻入导针全长，防止导针退出，拧入长度合适的Herbert螺钉 (厦门大博)，使断端产生良好的加压，再次透视下检查舟骨骨折及螺钉位置，术毕[3]。术后患腕行舟骨骨折支具外固定。

1.4 术后功能锻炼

TSPD创伤严重，常伴有腕、手部明显水肿，我们在术后予以腕舟骨支具固定腕关节，抬高患肢，并进行手部握拳及伸指练习、前臂和手部肌肉有节奏的动力性或静力性收缩和放松，利用肌肉泵的作用来促进静脉、淋巴回流，加速渗出物的吸收，每日300～500次以上。术后还结合红外线疗法以增强血管壁的通透性，促进患肢血液循环，加速渗出液的吸收，每日1～2次，每次15分钟。本组18例患者水肿消退于5～8天。患者腕关节支具外固定4周后复查，若骨折线模糊，则可适时去除外固定行腕关节缓慢屈伸练习，待屈伸功能恢复后再行腕部旋转功能锻炼。

1.5 随访计划及功能评定

患者术后1、2、3、6月、1、2、3年定期随访，每次随访拍摄腕关节X光片，观察骨折愈合情况，并测量舟月角(正常侧位片上，在月骨中部划一道直线，沿舟骨长轴划另一条直线，两者的夹角称为“舟月角”，正常为30～60°，平均47°)，记录骨折愈合时间。末次随访时采用Cooney评分法[4]评价腕关节功能，优:X线片示骨折愈合良好，腕关节活动正常，无疼痛。良:X线片示骨折愈合良好，腕关节活动范围轻度减小，活动时有轻度不适，无疼痛。可:X线片示骨折愈合良好，腕关节活动范围明显减小，休息时稍感不适，活动时轻至中度疼痛。差:X线片示骨折未愈合，腕关节主动活动明显受限，腕关节疼痛。VAS评分评价腕关节疼痛，并测量腕关节活动度及双手握力值。

2 结果

本组18例患者获8～40月随访，平均34月，临床疗效满意。所有患者舟状骨均骨性愈合，时间2～8个月，平均3.6个月，无内固定松动及断裂。Cooney评分结果，优9例，良9例。VAS评分结果：0分11例，1～3分5例，4～6分2例；腕关节掌屈40°(30～60°)、背伸平均57°(25～85°)，分别为健侧的75%和80%；握力平均值为健侧的75.3%；13例患者恢复原工作岗位，5例重体力劳动患者更换工种。腕关节X线正侧位片显示各腕骨间关系正常，舟月角平均54° (35～60°)，无明显的舟月分离、腕骨高度塌陷、近排腕骨背伸不稳定和掌屈不稳定，未见月骨、舟状骨坏死及腕骨间创伤性关节炎的表现。(附典型病例图片)

图1 左腕经舟骨月骨周围脱位

图2 手法复位后，脱位完全纠正，舟骨骨折复位良好

图3 经皮Herbert钉内固定，术中透视，螺钉位置满意，术后腕舟骨支具外固定

图4 术后3月骨折愈合良好，患者腕关节功能满意

3 讨论

3.1 TSPD发生机制及治疗进展

腕关节结构复杂，造成腕骨骨折、脱位的瞬间暴力往往是三维的，外力作用的最终结果取决于外力三维空间方向、大小和持续时间，手在受伤时的位置、力的作用点等。TSPD是指舟骨骨折，月骨、舟骨近侧骨块与桡骨远端的关系正常，舟骨远侧骨块与其他腕骨一起向其掌侧或背侧脱位。因腕部掌侧有桡头韧带、桡三角韧带和桡舟韧带三条坚韧的囊内韧带，而背侧韧带仅有桡三角韧带、桡尺三角韧带、腕骨间韧带，较为薄弱，临床上TSPD多见为背侧脱位，掌侧脱位十分罕见。舟骨是近、远两排腕骨间的连结杠杆，对维持腕关节的稳定起重要作用。受伤瞬间，冲击力由舟骨远段向上传导，桡骨远端关节面背侧缘正好托住月骨，桡骨茎突对舟骨腰部产生剪式应力而发生骨折，腕关节的稳定性遭到破坏，舟骨近端骨折块随近排腕骨向尺侧移动，远端骨折块随远排腕骨向桡侧移动。此种损伤常并发不同程度的腕骨间韧带损伤[5,6]。

TSPD的治疗分为两大类，非手术治疗是石膏外固定，手术治疗的方法有多种。克氏针固定是一种较早出现的方法，2枚克氏针交叉固定舟骨，若合关腕关节不稳定可将舟月、舟头、头月骨固定，术后将腕关节中立位石膏托固定，2周后行管型石膏固定[7]。Herbert螺钉内固定是近年来的一种新方法，取得了良好的疗效，Jeon[8]等研究表明在透视下根据舟骨骨折的位置将长度合适的Herbert钉置入舟骨中央区域，固定效果最佳。Majeed[9]报道对于 TSPD复位及加压螺钉内固定后，运用带关节的腕关节外固定架固定防止再次脱位，术后早期可松开外固定架关节，进行适度的功能锻炼，减少软组织挛缩和关节僵硬。国内徐永清[10]等率先对于陈旧性TSPD进行了生物力学和有限元分析，并行舟骨切除，镍钛记忆合金腕骨四角融合器固定融合头状骨、月骨、三角骨、钩骨，取得了较好的临床效果。

3.2 漏诊原因分析及CT的重要性

临床上，TSPD极易误漏诊，在基层医院误漏诊率高达60%～90%[11]。原因可能如下：①腕关节结构复杂，8块腕骨相互重叠，医生未完全掌握其解剖关系，阅片时常遗漏诊断；②当发生经舟骨月骨脱位后，腕骨间排列关系发生改变，再则摄片时由于疼痛，患者无法完成标准的腕关节正侧位，难以确诊。近年来，CT及三维重建技术已普遍应用于临床，通过软件将CT平扫的数据进行重建，获得骨折三维立体图像，可更好地显出复杂的骨折线及骨块在多维方向上的移位情况，能对骨折及脱位进行更准确的评价[12]。本组病例，术前均采用了腕关节 CT+三维重建，清晰显示舟骨骨折及月骨周围脱位的情况。

3.3 治疗体会

临床上诊治本组病例，我们有几点体会与大家分享。要提高诊断的准确率，降低漏诊率，正确掌握腕关节的解剖特点，尤其是影像学特点十分重要：(1)正侧位X光片有三条水平状弧线，任何一条弧线中断，提示该处有异常[13]。(2)月骨形状位置及关节间隙：正位片上腕骨间关节间隙宽窄基本一致，1～2mm，月骨呈四边形，侧位片上月骨位于桡骨远端关节面中央。(3)侧位轴线：正常腕关节侧位片，主要辨清掌骨、头骨、月骨和桡骨间的解剖关系，圆形头骨近侧位于月骨远侧凹面的中央，月骨应位于桡骨远端的凹面中[14]。

舟骨骨折固定的重要性：舟骨是腕关节近、远排腕骨间的连接轴，是腕关节生物力学的力核中心，当腕关节遭受较大外力作用时，舟骨最容易发生骨折。研究表明，尽管稳定的腕舟骨骨折通过简单制动治疗95%可获得愈合，但不稳定的腕舟骨骨折骨不连率高达46%～55%[15]。TSPD不仅仅是舟骨发生骨折，且多见于腰部，合并关节囊和韧带损伤，即使达到了手法解剖复位，也是不稳定的腕舟骨骨折，可采用经皮Herbert钉内固定并腕舟骨支具外固定，创伤小，最大程度地保护了舟骨的血运，为舟骨骨折愈合提供了良好的条件，患者依从性好，本组病例经过随访，取得了良好的疗效。若手法复位后骨折对位欠佳，脱位未完全纠正同样应采取切开复位内固定治疗。

手法复位技巧：良好的麻醉后肌肉及关节松驰，是获得复位成功的前提；复位前，要认真阅片，辨别脱位类型，以便决定复位时的体位，背侧型脱位手掌心向下，反之则反；牵引时要做到顺势牵引，背侧型脱位的要背伸牵引，掌侧型脱位的要掌屈牵引，并缓慢逐渐回旋，为托顶复位创造条件；力争一次复位成功，尽量减少多次复位，以尽可能地保护舟骨的血运，为血运重建骨折愈合创造最好的条件。

TSPD的治疗方法有很多种，我们采用手法复位+经皮H erbert钉内固定治疗18例背侧型脱位患者，创伤小，患者依从性好，临床疗效满意。我们认为，TSPD的临床治疗应做到：早期诊断、解剖复位和坚强固定，只有这样才可能为舟骨愈合、腕关节功能恢复创造良好的条件。

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Trans-scaphoid perilunar dislocation treated with closed reduction and percutaneous herbert screw fixation

Wang Huasong,Huang Jifeng,Fu Qiang,et al.Department of Orthopedics,Wuhan General Hospital of Guangzhou Command,Wuhan Hubei,430070,China

Objective To explore the clinical outcomes of trans-scaphoid perilunar dislocation(TSPD)treated with closed reduction and percutaneous Herbert screw fixation.Methods 18 patients with dorsal TSPD between March 2009 and June 2013 were retrospectively analyzed.All the patients received closed reduction and percutaneous Herbert screw fixation under brachial plexus block anesthesia,followed by immobilization and protection for 4 weeks,then did some exercises of wrist such as strech,flex,and rotation.All the cases must be evaluated fracture union according to X-rays every month after operation.We evaluated function of wrist with Cooney’standard,pain with VAS(Visual Analogue Scale),and measured range of motion of wrist,grip strength of hands.Results All 18 cases were followed up from 8 to 40 months, average34months.They obtained fracture union from 2 to 8 months,average 3.6 months.9 patients had excellent clinical outcomes and the other 9 patients had good clinical outcomes,according to Conney’s standard.11 patients got zero score in wrist,while 5patients got 1 to 3 scores and 2 got 4 to 6scores.The average ranges of dosal extension and palmar flexion were 57°(25 to 85°)and 40°(30 to 60°),which equaled to 80%and 75%of the healthy hands,respectively. The average grip strength equaled to 75.3%of the healthy hands.13 patients returned to their previous jobs,while 5 patients left their previous heavy physical jobs.Conclusion Closed reduction and percutaneous Herbert screw fixation was an effective treatment for TSPD.

Trans-scaphoid perilunar dislocation(TSPD);Closed reduction;Percutaneous

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2014.04.006

swgk2014-03-0042

王华松(1974-)男，博士，副主任医师。研究方向：创伤骨科，显微外科。

*[通讯作者]蔡贤华(1962-)男，博士，博士生导师，主任医师。研究方向：创伤骨科。

2014-03-20)

广州军区武汉总医院骨科，湖北武汉430070