局灶性脑皮质发育不良致难治性癫痫手术预后影响因素分析

孙恒 冯兆海 姜磊 买买提江 石鑫 郝玉军

·论著·

局灶性脑皮质发育不良致难治性癫痫手术预后影响因素分析

孙恒*冯兆海*姜磊*买买提江*石鑫*郝玉军*

目的 探讨局灶性脑皮质发育不良（focal cortical dysplasia，FCD）致难治性癫痫（intractable epilepsy，IE）手术预后的影响因素。方法回顾性分析2009年12月至2012年12月新疆医科大学第一附属医院手术的61例FCD致IE的手术效果。应用Logistic回归分析探讨FCD致IE预后的影响因素。结果本组随访1～3年，术后预后良好（Engel I级）42例，预后不良19例（Ⅱ级10例，Ⅲ级5例，Ⅳ级4例）。Logistic回归分析显示FCD I型、致痫灶未完全切除、脑电图发作间期痫样波（interictal epileptiform discharge，IED）与病灶脑叶不一致为影响预后的独立危险因素，其OR值及95%可信区间分别为5.409[1.171，24.970]、4.760[1.104，20.528]、4.315[1.015，18.349],而年龄、民族、性别、头颅MRI检查结果、致痫灶所在脑叶位置对预后无明显影响。结论FCDⅡ型、致痫灶完全切除、发作间期痫样波与病灶脑叶一致均与手术预后良好相关。

局灶性脑皮质发育不良 癫痫 外科手术

局灶性脑皮质发育不良（focal cortical dysplasia，FCD）是指由神经元移行障碍或细胞增殖障碍所导致的局灶性脑皮质结构发育异常的疾病，是导致难治性癫痫（intractable epilepsy，IE）最常见的病因之一[1]。本研究通过回顾性分析我院神经外科2009年12月至2012年12月确诊的61例FCD患者的临床资料，探讨其预后的影响因素，期望为FCD致IE患者治疗选择提供参考和指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取在我院进行手术治疗后病理确诊为FCD并排除脑软化灶、血管畸形、灰质异位、脑室穿通畸形等具有独立致痫因素的病例作为研究对象,其中男32例，女29例，汉族34例，少数民族（包括回族、维吾尔族、哈萨克族等）27例；年龄6～54岁,平均（22.6±3.9）岁；病史4～23年，平均（15.4±5.2）年。

1.2 术前评估患者均经过2种或2种以上一线抗癫痫药物治疗(在有效血药浓度内，无严重药物不良反应)≥2年仍不能控制癫痫发作。术前行头颅MRI、长程视频脑电图监测（至少捕捉一次发作间期痫样波）、神经心理等检查，部分患者行PET-CT检查，颞叶癫痫加扫海马像，若致痫灶仍不能准确定位，则行颅内电极埋藏术，进一步定位致痫灶。

1.3 手术方法颞叶癫痫手术方式有经颅内电极监测选择颞叶皮质的切除范围、常规前颞叶、海马切除术。非颞叶癫痫根据术前定位的致痫灶位置及术中皮层脑电图监测来确定切除的范围。毗邻功能区的致痫灶必须在术中唤醒麻醉指导下进行手术切除。

1.4 术后病理分型术后对手术切除的脑组织标本行标准病理组织学检查，并根据Palmini等[2]提出的分类方法将FCD分为两型，即FCD I型与FCDⅡ型。

1.5 术后随访及统计学分析术后通过住院和电话随访，使用Engel分级对术后疗效进行评估，I级：无影响功能的癫痫发作(除外术后早期的癫痫发作)；Ⅱ级：仅有稀少的影响功能的癫痫发作；Ⅲ级：癫痫发作得到相当的改善；Ⅳ级：癫痫发作改善不明显，所有患者随访1～3年。疗效为Engel I级视为预后良好，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ视为预后不良。结合临床并参考相关文献[3,4]后选取可能影响预后的8项指标为自变量。主要包括：性别、年龄、民族、病理分型、头颅MRI检查结果（MRI检查提示有异常信号时，视为检查结果“阳性”；未见异常信号视为“阴性”）、致痫灶是否完全切除、致痫灶所在脑叶位置（致痫灶仅位于一侧颞叶时视为致痫灶位于“单纯颞叶”，其他则视为“非单纯颞叶”）、脑电图发作间期痫样波（interictal epileptiform discharge，IED）是否与病灶脑叶一致（痫样波与病灶同在一个脑叶上的视为“一致”，不在同一脑叶或痫样波范围大于同一脑叶的视为“不一致”）。采用SPSS 17.0进行多因素Logistic回归分析。检验水准α= 0.05。

2 结果

2.1 手术结果永久性的神经功能障碍1例，脑积水1例，颅内感染5例，术后无死亡病例。所有患者随访1～3年，Engel I级42例（68.8%），Ⅱ级10例（16.4%），Ⅲ级5例（8.2%），Ⅳ级4例（6.6%）。

2.2 单因素Logistic回归分析结果单因素Logistic回归分析显示：头颅MRI检查结果（χ2=4.555，P＜0.05）、致痫灶是否完全切除（χ2=12.640，P＜0.05）、FCD病理分型（χ2=11.941，P＜0.05）发作间期痫样波是否与病灶脑叶一致（χ2=6.130，P＜0.05）为有统计学意义的危险因素，见表1。

2.3 多因素Logistic回归分析结果在单因素logistic回归分析的基础上对有统计学意义的4项自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示：FCD I型、致痫灶未完全切除、发作间期痫样波与病灶脑叶不一致为影响预后的独立危险因素。其OR值及95%可信区间分别为5.409[1.171，24.970]、4.760 [1.104，20.528]、4.315[1.015，18.349]，见表2。

3 讨论

FCD最早由Taylor等1971年报道，是临床上导致IE的重要原因，文献报道[5]经手术治疗的75%以上的儿童癫痫和约20%的成人癫痫都存在脑皮质发育不良，约50%的癫痫患者是因不同类型的局灶性皮质发育不良所引起。研究表明[6]：外科手术是治疗FCD致IE的有效方法，且术后并发症较少。本结果亦支持这种观点。

值得提出的是，尽管2011年国际抗癫痫联盟（ILAE）在Palmini等分类的基础上进行了重新的分类[7],由于我们这组病例采集时间为2009年12月开始，因此本文仍采用经典的分类标准。而且目前的大部分研究均采用这一标准。

目前FCD病理分型对手术预后的影响仍有较大争议。一部分文献报道病理分型轻的(I型)手术效果好于分型重的(Ⅱ型)[4,8]，认为：①FCD I型主要位于颞叶，颞叶病灶更容易被完全切除；②同等切除病灶的情况下，Ⅱ型残余病灶的致痫性高于I型。也有报道病理分型重的(Ⅱ型)手术效果好于分型轻的(I型)[3,9],认为：FCDⅡ型病变较为局限且其致病性更高,易被MRI检出及脑电图等精确定位,更有可能被完全切除,手术效果易较好。本结果支持病理分型重的(Ⅱ型)手术效果好于分型轻的(I型)。我们认为：虽然FCD I型病变程度更轻，但其病变范围更广泛，不易完全切除致痫灶，会影响手术效果。

表1 不同预后因素的单因素Logistic回归分析

大多数的文献认为致痫灶完全切除是手术预后良好的主要因素[3,4,11]，本结果亦支持这种观点。完全切除理论上是指与癫痫发作有关的颅脑MRI所见的结构性异常、各种电生理技术所监测到的癫痫发作起始区、术中皮层脑电图所监测的主要脑电图异常区均被切除[10,11]。临床上，我们通常结合患者症状学、影像学及脑电图定位，综合确定致痫灶位置。若三者不一致，或术前其他定位手段相互矛盾时，我们的经验是可行颅内电极埋藏术进一步确定致痫灶位置。致痫灶位于运动、语言等重要功能区，是致病灶切除不完全的主要原因。这一部分患者往往手术效果较差。因此对于致痫灶不能被完全切除的FCD患者如何改善其预后则需要我们进一步研究。

Miserocchi等[12]发现癫痫患者中广泛性痫样波致痫灶较为复杂，手术预后较差。但目前关于脑电图IED与病灶脑叶是否一致与FCD致IE手术预后的相关性暂无研究。本研究结果显示：脑电图IED与病灶脑叶一致与手术预后良好相关。我们认为：如果IED范围大于病灶所在的脑叶或集中在其他脑叶上，说明病灶有可能已经生成新的继发致痫灶，这会导致手术不易完全切除病灶，手术效果亦较差。但由于IED的定义标准不同和对图像的解释不同，因此IED与FCD致ID预后的相关性仍需进一步探讨。

表2 不同预后因素的多因素Logistic回归分析

综上所述，FCDⅡ型、完全切除致痫灶、IED与病灶脑叶一致均与FCD致IE的手术预后良好相关。但本研究没有分析如病程、癫痫发作类型等其他因素与其预后的相关性，且为回顾性研究，样本量较小，进一步行大样本量的前瞻性研究将更佳有助于确定手术预后的影响因素，以指导临床治疗。

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Surgical outcome and prognostic factors in patients with focal cortical dysplasia-related intractable epilepsy.

SUN Heng,FENG Zhaohai,JIANG Lei,MAI Maitijiang,SHI Xin,HAO Yujun.
Department of Neurosurgery.The First Teaching Hospital of Xinjiang Medical University,Liyushan nan Road#137,Urumqi 830054,China.Tel:0991-4366058.

ObjectiveTo analyze the factors affecting the clinical outcomes of surgical operation in patientswith focal cortical dysplasia(FCD)-related intractable epilepsy(IE).MethodsWeretrospectively analyzed surgical outcomes of 61 patientswith FCD-related IE in The First Teaching Hospital of Xinjiang Medical University from December 2009 to December 2012.ResultsAll cases were followed up for 1～3 years.Forty-two cases(68.8%)were Engel class I,29 (16.4%)classⅡ,5(8.2%)classⅢand 4 patients(8.2%)classⅣ.Logistic regression showed that FCD type I,incomplete resection and interictal epileptiform discharge(IED)-lesion mismatch were independent prognostic factors.Age, race,gender,brain MR Iand the location of epileptogenic zone were not prognostic factors after surgery in patients with FCD-related IE.ConclusionFCD typeⅡ,complete resection and IED-lesionmatch are significantly associated with favorable surgicaloutcome.

Focal cortical dysplasia Epilepsy Surgery

R742.1

A

2014-04-26）

（责任编辑：甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.09.001

*新疆医科大学第一附属医院神经外科（乌鲁木齐 830054）