2μm 激光“刀削面式”前列腺剜除术操作及其疗效比较分析

樊胜海 李学德武英杰 于永刚 江志勇 何庆鑫 汪中兴 贲晶华 唐异姿

解放军第181中心医院男科中心（广西桂林 541002）

2μm 激光“刀削面式”前列腺剜除术操作及其疗效比较分析

樊胜海 李学德*武英杰 于永刚 江志勇 何庆鑫 汪中兴 贲晶华 唐异姿

解放军第181中心医院男科中心（广西桂林 541002）

目的 比较2μm激光“刀削面式”前列腺剜除术与经尿道前列腺电切术（TURP）治疗良性前列腺增生（BPH）的安全性和疗效。方法选取我院2008年5月至2009年11月收治173例BPH患者，依随机数字表将患者随机分为2组，A组为2μm激光“刀削面式”剜除87例，B组为TURP 86例。统计手术时间、术中出血量、术后留置尿管时间、住院时间、残余尿量（PVR）、最大尿流率（Qmax）、国际前列腺症状评分（IPSS）及生活质量评分（QoL）等指标的变化。结果A组及B组手术时间、术中出血量、术后导尿管留置时间、术后住院时间分别为（59.4±25.1）min 及（70.7±30.3）min、（71.6±40.21）min及（150.4±61.3）min、（2.0±2.3）d及（3.5±2.9）d、（3.0±1.8）d及（4.8±2.5）d，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。A组术中输血1例，B组5例，两组比较差异无统计学意义（P=0.112），两组术后血钠水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后随访3～6个月，A组PVR、IPSS、Qmax及QoL分别为（15.5±10.5）mL、（7.3±5.9）分、（25.2±3.8）ml/s、（1.6±1.1）分，B组分别为（16.7±12.3）mL、（6.7±6.5）分、（19.6±4.0）mL/s、（1.8±1.2）分，两组患者PVR、IPSS及QoL均较术前明显改善（P＜0.05），但术后两组间相比差异不具有统计学意义（P＞0.05）。A组术后出现4例假性尿失禁，但2个月内完全愈合，B组无尿失禁发生。结论 2μm 激光“刀削面式”前列腺剜除术治疗BPH是一种安全有效的手术方式，与TURP相比具有手术时间短、术中出血少、术后留置导尿时间短、住院时间短等优点，特别有利于初学者，值得在临床推广。

激光疗法; 经尿道前列腺切除术; 前列腺增生

经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）曾被公认为是治疗良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的“金标准”。但TURP仍有水中毒、前列腺残留过多等不足。为避免以上不足，本研究在前列腺剜除术基础上釆用李学德等改良的2μm激光“刀削面式”前列腺剜除术[1]和同期行前列腺电切术的病例，就临床资料进行了前瞻性分析比较，现报告如下。

资料和方法

一、一般资料

本研究选取我院2008年5月至2009年11月收治的BPH患者173例，按随机分配原则分为A组（2μm激光“刀削面式”剜除组）87例，B组（TURP组）86例。入选标准为最大尿流率（Qmax）＜15mL/s，除外前列腺增生合并膀胱结石及前列腺癌患者。A组患者年龄在61～90岁之间，平均年龄为（67.9±15.9）岁；术前国际前列腺症状评分（IPSS）在14～30分之间，平均为（20.5±6.7）分；Qmax在3～12ml/s之间，平均为（6.4±3.8）mL/s；膀胱残余尿量（PVR）在55～420mL之间，平均为（158.2±89.5）mL；B超测前列腺体积在19～155mL之间，平均为（69.4±30.3）mL。有急性尿潴留史22例，合并肺气肿11例；合并冠心病和心律失常17例，心梗放置冠脉支架2例。B组患者年龄在55～83岁之间，平均年龄为（68.3± 13.5）岁；术前IPSS在13～31分之间，平均为（19.3± 5.8）分；Qmax在3～12mL/s之间，平均为（5.9±4.0）mL/s；PVR在50～410mL之间，平均为（145.2±97.3）mL；前列腺体积在18～145mL之间，平均为（71.5± 25.5）mL。有急性尿潴留史15例，合并肺气肿5例，合并冠心病和心律失常6例。术前均常规行直肠指诊，B超前列腺体积及血前列腺特异抗原（TPSA）检验，必要时行前列腺穿刺活检排除前列腺癌。术前两组患者基本临床资料和IPSS、QoL、Qmax、PVR指标差异比较无统计学意义（P＞0.05），两组具有可比性，见表1和表3。

二、治疗方法

（一）A组

2μm激光“刀削面式”前列腺剜除术[1]手术要点：运用德国LISA公司生产的70 W RevoLix(R)2μm激光治疗系统，功率70 W。用STROZ F26激光切割镜为操作鞘。术中以生理盐水作为冲洗液。首先在5、7两点分别作一气化电切沟，深度达外科包膜，用镜鞘将精阜周围、前列腺尖部组织向膀胱颈部沿外科包膜边钝性分离并用激光光纤切割至前列腺尿道中段处。此时中叶腺体组织收缩而成“面团”状，随后从前列腺近端开始，横向摆动光纤，片状“削除”团状腺体组织。大部分组织切除后，将残余的组织从前列腺尿道中段处沿包膜切割分离至膀胱颈部，再完全切除。切除左侧叶：在膀胱颈1点处作一深达包膜汽化沟，延伸至精阜处前列腺尖部，自1点电切沟远端为起点，沿包膜平面顺时针切割分离左侧叶腺体止于3点；从尖部沿包膜逆行推剥大约至前列腺尿道中段处，此时左侧叶腺体由于组织张力收缩成“面团”状，随后从近端开始进行横向切割剥离的组织。大部分组织切除后，将残余的组织从远端沿包膜切割分离至膀胱颈部，再完全切除。同法切除右侧叶。术后用艾力克式吸引器将膀胱内前列腺组织碎块彻底吸出。留置F20或F22三腔气囊导尿管，生理盐水行膀胱冲洗。

（二）B组

TURP具体操作为：运用StorzF26电切镜系统。将电切功率设置在100～110W之间，将电凝功率设置在60～80W之间，25%甘露醇灌注，先在5、7点膀胱颈至精阜分别作一汽化电切沟，将中叶切除，再依次切除右侧叶及左侧叶，电切深度达包膜层，最后小电流修剪前列腺尖部，使呈圆孔状，彻底止血，用艾力克冲洗器将组织冲洗出，留置F20或F22三腔气囊导尿管，生理盐水行膀胱冲洗。

三、观察指标

统计手术时间，运用应用高铁血红蛋白法测术中出血量，即失血量（mL）=[冲洗液血红蛋白浓度（g/L）×冲洗液总量（mL）]/术前患者血红蛋白浓度（g/L），观察术后留管时间，住院时间等。术后随访3～6个月，比较两组手术前后残PVR、Qmax、IPSS及QoL等指标的变化。

四、统计学处理

结 果

两组患者均顺利完成手术，A组输血1例（1.14%），B组输血5例（5.81%），术中生命体征平稳。A组及B组手术时间、术中出血量、术后导尿管留置时间、术后住院时间分别为（59.4±25.1）min及（70.7±30.3）min、（71.6±40.21）min及（150.4 ±61.3）min、（2.0±2.3）d及（3.5±2.9）d、（3.0± 1.8）d及（4.8±2.5）d，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术中输血和术后血钠水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。术后随访3～6个月，A组PVR、IPSS、Qmax及QoL分别为（15.5± 10.5）mL、（7.3±5.9）分、（25.2±3.8）mL/s、（1.6±1.1）分，B组分别为（16.7±12.3）mL、（6.7±6.5）分、（19.6±4.0）mL/s 、（1.8±1.2）分，两组患者PVR、IPSS、Qmax及QoL均较术前明显改善（P＜0.05），但术后两组相比差异不具有统计学意义（P＞0.05），见表3。A组术后出现4例假性尿失禁，但2个月内完全治愈，B组未出现尿失禁。

表1 两组患者临床基本情况比较（±s）

表1 两组患者临床基本情况比较（±s）

组别 n 年龄(岁) 病程(年) 前列腺体积(mL) A组 87 67.9±15.9 7.2±8.3 69.4±30.0 B组 86 68.3±13.5 7.6±6.9 71.5±25.5

表2 两组患者术中术后情况比较（±s）

表2 两组患者术中术后情况比较（±s）

与A组比较,*为P＜0.05

组别 手术时间 术中出血量 输血 留置尿管 术后住院 术后血清钠(min) (mL) (例) 时间(d) 时间(d) (mmol/L) A 59.4±25.1 71.6±40.21 1 2.0±2.3 3.0±1.8 138.3±7.9 B 70.7±30.3*150.4±61.3*5 3.5±2.9*4.8±2.5*135.8±9.4

表3 两组患者手术前后IPSS、QoL、Qmax、PVR情况比较（±s）

表3 两组患者手术前后IPSS、QoL、Qmax、PVR情况比较（±s）

与术前比较,*为P＜0.05

IPSS(分) QoL(分) Qmax(mL) PVR(mL)术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后A 20.5±6.7 7.3±5.9*4.2±1.8 1.6±1.1*6.4±3.8 25.2±3.8*158.2±89.5 15.5±10.5*B 19.3±5.8 6.7±6.5*4.5±1.5 1.8±1.2*5.9±4.0 19.6±4.0*145.2±97.3 16.7±12.3*

讨 论

随着人口的老龄化，BPH在老年男性中的发病率进一步增高，给患者的生活质量带来了严重的不良影响。TURP曾被认为是临床治疗良性前列腺增生的金标准，但TURP仍有水中毒、前列腺残留过多等不足[2]。Shimizu等[3]研究认为，TURP术后腺体残留量达到了54.5%，因此需要探索更好的治疗方法。近年来临床上应用的有钕激光、钬激光、绿激光、半导体激光、RevoLix(R)2μm激光。2μm激光是由德国Lisa Laser公司推出的一种采用连续输出方式的高功率近红外激光光源，其对组织中的水强吸收，使组织中的水瞬间从液态变为气态，它以生理盐水为介质，在快速汽化切割的同时具有良好的止血效果[4]。李建业等[5]认为2μm激光突出的特点之一是其对生物组织的高效汽化能力。但激光光纤的汽化切割与电切环切除组织相比速度上并不占有优势，特别是大体积前列腺[6]，结合剜除术能提高切除效率[7]，在Xia等[8]改良了钬激光治疗系统“剥橘”式前列腺切除术的基础上，李学德等[1]借鉴此法并改良为2μm激光“刀削面式”前列腺剜除术，将前列腺组织分三叶剥离为半固定的面团样组织，并使两侧叶顶部的组织分离至根部在3点到5点及7点到9点水平，再充分利用光纤的横向摆动特性，以切割为主，使汽化切割速度提高并减少了反复剥离前列腺包膜周围组织时损伤出血的风险，既充分切除了增生的前列腺，又缩短了手术时间，取得了良好的效果，弥补了激光在大体积前列腺切割效率上的不足。本研究A组手术时间（59.4±25.1）min与B组手术时间（70.7±30.3）min比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2μm激光在汽化切割同时即可止血，效果良好，且其在组织中的穿透深度只有0.3 mm，去除组织后留下的凝固层为1 mm[4-5,9]，术中可保持术野的清晰，减少反复止血的时间及手术并发症，术后可缩短导尿留置时间及住院时间。本研究术中出血量A组为（71.6±40.21）mL，B组为（150.4±61.3）mL，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05），两组输血率差异虽无统计学意义，但A组与B组输血率相差5倍。对初学者来说，如何止血及保持术野清晰是手术能否顺利完成的关键，2μm激光剜除前列腺术野清楚，有利于初学者顺利完成手术，学习曲线短。

2μm激光治疗BPH具有明确的安全性和有效性，即使对于那些有反复发作急性尿潴留和有出血倾向的患者也同样具有良好的治疗效果[10-12]。由于2μm激光以生理盐水为介质切割组织，术中基本无低钠血症的发生，且术中术野清楚，出血少，对血压、心率等生命体征干扰少，特别对老年人合并严重心肺疾病者有更好的适应证[13,14]。

在手术效果方面，两组患者术后均随访3～6个月，两组患者PVR、IPSS、Qmax及QoL均较术前明显改善（P＜0.05），但术后两组相比差异不具有统计学意义（P＞0.05）。A组术后出现假性尿失禁4例，但2月内完全愈合，结合术后QmaxA组大于B组，考虑与激光前列腺剜除彻底有关。在疗效持久性方面，许勇等[15]用2μm激光治疗BPH患者236例，术后随访5年，疗效持久、稳定。

综上所述，2μm 激光“刀削面式”前列腺剜除术治疗BPH安全、有效，操作简单，术中出血少、并发症少、住院时间短，学习曲线短，值得在临床推广。

1 李学德, 何庆鑫, 樊胜海. 等. 2μm激光“刀削面”式汽化切除术治疗BPH. 临床泌尿外科杂志 2011; 26 (11): 846-848

2 Muschter R, Reich O. [Surgical and instrumental management of benign prostatic hyperplasia].UrologeA2008; 47(2): 155-165

3 Shimizu Y, Hiraoka Y, 1wamoto K,et a1. Measurement of residual adenoma after transurethral resection of the prostate by transurethral enucleation technique.Urol Int2005; 74(2): 102-107

4 Bach T, Huck N, Wezel F,et a1. 70 VS 120 W thulium: ttrium-aluminium-garnet 2 micron continuous-wave laser for the treatment of benign prostatic hyperplasia: a systematic exvivo evaluation.BJU Int2010; 106(3): 368-372

5 李建业, 郭和清. 2μm 激光系统治疗良性前列腺增生的进展. 临床泌尿外科杂志 2010; 25(8): 635-637

6 Szlauer R, Gotschl R, Razrnaria A,et a1. Endoscopic vaporeseetion of the prostate using the continuous wave 2-microm thulium laser: outcome and demonstration of the surgical technique.Eur Urol2009; 55(2): 368-375

7 邵晋凯, 王毓斌, 吕永安, 等. 2微米激光前列腺剜除术与经尿道前列腺电切术治疗良性前列腺增生的疗效比较. 中华泌尿外科杂志 2012; 50(2): 131-134

8 Xia SJ, Zhuo J, Sun XW,et a1. Thulium laser versus standard transurethral resection of the prostate: a randomized prospective trial.Eur Urol2008; 53(2): 382-389

9 Fried NM. High-power laser vaporization of the canine prostate using a 110 W Thulium fiber laser at 1. 91 microm.Lasers Surg Med2005; 36(1): 52-56

10 Bach T, Herrmann TRW, Haecker A,et al.Thulium: yttrium-aluminium-garnet laser prostatectomy in men with refractory urinary retention. BJU Int2009; 104(3): 361-364

11 郁华亮, 杨勇, 朱晓应, 等. 经尿道前列腺电切术与2μm (铥) 激光前列腺汽化切除术并发症的比较. 中华老年多器官疾病杂志 2013; 12(7): 486-489

12 Mattioil S. Vaporization of the prostate: initial experience with a thullium laser for treatment of benign prostatic hyperplasia.Eur Urol Suppl2005; 4: 151

13 Gordon NS, Hadlow G, Knight E,et al. Transurethral resection of the prostate: still the gold standard.Aust N Z J Surg2007; 67(6): 354-357

14 周健, 刘显中, 刘德云, 等. 2μm 激光汽化切割术治疗良性前列腺增生的临床研究. 重庆医学 2009; 38(16): 2044-2045

15 许勇, 孙东翀, 杨勇, 等. 经尿道 2 微米激光汽化切除术治疗良性前列腺增生症 5 年随访结果. 中华外科杂志2013; 51(2): 119-122

（2014-04-17收稿）

Comparative study of 2μm Laser "noodle style" prostatectomy and transurethral resection in the treatment of BPH

Fan Shenghai, Li Xuede*, Wu Yingjie, Yu Yonggang,
Jiang Zhiyong, He Qingxin, Wang Zhongxing, Bi Jinghua, Tang Yizi
Department of Andrology, No 181 Hospital of People's Liberation Army of China，Guilin, Guangxi 541002, China

Li Xuede, E-mail: lxd1818lxd@sohu.com

ObjectiveTo compare the safety and efficacy of 2μm laser prostate "noodle style" resection and transurethral resection (TURP) in the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH).MethodsTotal of 173 patients with BPH in our hospital from May 2008 to November 2009 were enrolled in the study. Eighty-seven cases of them received the 70 W RevoLix (R) 2μm laser "noodle style" resection, and other 86cases underwent the prostate transurethral resection. The operative time, blood loss, indwelling catheterization time, hospitalization time, residual urine volume (PVR), Qmax, IPSS and QoL indicators’ changes were comparatively analyzed.ResultsThe operation time, intraoperative blood loss, postoperative catheter indwelling time, postoperative hospitalization time of 2μm laser group and TURP group were respectively (59.4±25.1) min vs (70.7±30.3) min and (71.6±40.21) min vs (150.4±61.3) min and (2.0±2.3)d vs(3.5±2.9)d, (3.0±1.8)d vs (4.8±2.5)d, the differences were statistically signif cant (P<0.05).There was 1 case of intraoperative bloodtransfusion in 2μm laser group and there were 5 cases in TURP group, the differences were not statistically signif cant (P=0.112), and the difference of the postoperative and preoperative serum sodium levels between patients in the two groups was not statistically signif cant (P>0.05). The patients in the two groups were followedup for 3 to 6 months, PVR, IPSS, Qmaxand QoL of 2μm laser group were respectively (15.5±10.5)mL, (7.3±5.9)points, (25.2±3.8)ml/s, (1.6±1.1)points and those of TURP group were (16.7±12.3)mL, (6.7±6.5)points, (19.6±4.0)ml/s, (1.8±1.2)points, the patients of PVR, IPSS and QoL in the two groups were improved signif cantly compared to those of the preoperative (P<0.05), but no statistical difference(P>0.05) was found. Four casse had false incontinence in 2μm laser group and no incontinence occurred in TURP group.Conclusion2μm laser "noodle style" prostatectomy is a safe and effective surgical method for the treatment of BPH. It shows some advantages in operation time, bleeding, postoperative catheter indwelling time, hospital stay, etc. over TURP, it is especially benef cial for beginners, and deserves to be promoted in clinic.

laser therapy; transurethral resection of prostate; prostatic hyperplasia

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.08.006

R 697. 32

*通讯作者, E-mail: lxd1818lxd@sohu.com