关于建立一体化医疗保障制度的探讨

文/马彬彬

医疗保障制度从20世纪70年代开始，全球范围的制度改革与各国的政治、经济体制改革高度融合，持久而深入地展开着，我国医改也在不断地探索实践中。党的十七大提出加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，十八届三中全会又提出要“建立更加公平可持续的社会保障制度”。为了深化医药卫生体制改革，实行社会保障公平和可持续性，我国应建立全民一体化医疗保障制度，即面向全体国民基于政府补贴与个人缴费、适度普惠的国民基本医疗和多层次医疗保障制度。

一、我国基本医疗保障体系

我国医疗保险按照单位和居民的不同身份，分为新型农村合作医疗、城镇居民医疗、城镇职工医疗保险。以上三大保险和医疗救助共同构成我国基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人员、城镇未就业居民和农村居民。

各种医疗保险其管理部门、筹资渠道及方式等各不相同。新型农村合作医疗由卫生部门管理，一般以县级统筹；城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险由劳动部门管理，一般以市级统筹；医疗救助则由民政部门实施。职工医保由单位自主选择、城镇居民医保以个体、农村合作医疗则强调以户为单位自愿参加。职工医保筹资由单位和个人共同负担；城乡居民医疗保障主要是各级政府承担，个人负担一小部分；医疗救助则是由政府财政对无力进入基本医疗保险体系以及进入后个人无力承担自付费用的城乡贫困人口提供帮助出资。

二、现有医疗保障体系弊端

（一）政府投入不足与浪费

1.医疗卫生投入不足。国际社会就政府对卫生支出公认的最低标准为5%，但我国政府对卫生支出所占GDP比例长期徘徊在2%以下。近年来，尽管国家投入不断加大，但是由于历史欠账太多，仍未达到世界公认的合理水平，2011年，全国医疗卫生支出也仅占GDP总额的1.35%。发达国家的政府卫生支出占GDP比例一般为6%～8%，发展中国家大部分是2%～6%。2007年英国、日本等个人卫生支出占卫生总费用比例分别为18.3%、18.7%。而中国的个人占比2001年为60%，到2011年才下降到35%。

2.经办机构重复建设。大多数地区城镇职工、居民医保与新农合经办机构各异，自上而下分别建立了一套完整独立的管理系统。参保、补偿等信息不能共享；机构、人员、设备重复建设，人力财力浪费严重；与此同时医疗保险经办机构个体又普遍存在人员编制、经费不足的问题，更有不少地区信息化水平低，管理手段落后，服务能力不能适应工作需要。

（二）区域统筹不协调

1.外转无法衔接。我国医保整体上呈现区域封闭、制度分割的特点。职工医保、居民医保、新农合单独运行，贫困医疗救助、大病补助、公共卫生有关医疗补助等多头管理，各项医保制度设计又各不相同，统筹层次也不高、仅新农合制度就有县级统筹地区约2700个，身份转换后外转衔接问题突出。

2.异地就医困难。我国有1.3亿农民在流动，今后每年还会有1300万农村人口向城市转移，独生子女的父母退休后随子女异地养老也不断增多。这部分群体在异地住院的医疗费用不能即时结算，只能自己先全额垫付后再回当地报销，而且外报医药费比例明显低于当地同类医疗机构。由于区域限制，导致了异地就医“跑腿”和“垫付”及不能享受居住地医疗保险的待遇。

（三）保障水平不均衡

1.参保覆盖面不全。医疗保险虽然从制度上实现了全覆盖，但由于参保自愿、没有建立有效的医疗保障筹资机制，如新农合资金基本上是靠乡村干部挨家挨户地收缴，往往是筹资过程长，筹资成本大，筹资效果不理想。2011年仍有1亿多人没有纳入医保体系，得不到基本医疗保障。现行医疗保险体制主要以就业、户籍、年龄来确定，但人员工作生活的流动性，导致参保身份难以界定，很容易造成多重参保的问题。仅厦门市与合作医疗经办机构核对，就有28万人员两边参保。政府只是对参保人员进行补贴，重复参保则导致政府财政补助的浪费，没参保的人员则会导致医疗保障权利的缺失。

2.补偿水平差异大。身份不同、地域不同和参加的医疗保险不同，享有的保障水平也截然不同。城镇居民医保和新农合待遇明显低于城镇职工医保，中西部地区与东部沿海经济发达地区待遇水平落差较大。且筹资和保障水平总体不高，商业保险与基本医疗保障衔接不够，医疗救助的能力又有限，部分重病患者参保后个人负担仍然较重，家庭因病致贫的现象时有发生。

三、建立全民一体化医疗保障制度

（一）整合管理模式

国际经验表明：大多数国家都倾向于或已经将医疗保障作为一项独立的计划。有专家建议，社会保障部门和卫生部门等可发挥各自在医保基金管理方面的长处与优势，共同合作构建独立于政府行政部门之外、非盈利、独立法人性质的医疗保险基金管理机构。

随着社会经济的发展，城市化进程不断加快，人们的身份正在逐渐模糊，因此需要医疗保险在经办管理方面的衔接。政府要从城乡统筹大局出发，尽快建立基本医疗保障统一管理体制，整合现有管理模式，实现参保人员信息、就医和补偿信息的共享，避免重复建设和投入，控制重复参保，提高管理服务效率。如杭州将原来的医疗保障机构整合到一起，不仅降低了管理成本，防止财政资金的重复投入，而且统一了管理标准和技术标准，开发出统一的管理软件，使工作效率得到显著提高。

（二）提高统筹层次

1.参保全面覆盖。基本医疗保险旨在保障人们身体健康的基本需求，从理论上讲具有普遍性，即在全社会普遍推行。该制度由政府提供专项补贴资金，体现普惠与公平，参加医保应是人们享有基本医疗权利和社会福利的一部分。政府要按照全民医保的目标，探索建立引导各类人员长期参保的机制，或通过立法在全社会强制实施参保，以后在国家财力允许时，逐步实行基本医疗免费参保，促进落实全民医疗保障。

2.统一保障范围。政府介入医疗保障制度范围大小、再分配力度强弱对于医疗保障制度的公平性有重大影响。在基本医疗方面，全国要统一明确诊治范围、用药范围与医疗相关的服务和费用额度，针对常见病、多发病，为全民提供药品和诊治手段的基本医疗服务包；政府要按照基本健康的药品和诊疗项目目录，统一组织、采购，并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。

3.打破身份壁垒。逐步缩小城乡卫生差距，促进健康公平是社会发展的必然趋势。厦门、东莞、苏州等地将城镇居民医保和新农合统一标准合并实施，不分参保人群身份，均参加居民医保；重庆市建立了“城乡居民合作医疗制度”，将城乡居民医疗保险纳入同一个制度，打破身份界限，制订两个档次的筹资标准和待遇标准，供城乡居民自由选择。试点经验应推广，要着力解决人员流动和身份转换的制度壁垒，逐步实行全国统一的筹资、补偿标准。

4.就医“一卡通”。提高统筹层次，推行就医“一卡通”。杭州整合城保、居民医保、新农合三项制度，打通转移通道，实现了政策上的衔接。要借鉴杭州模式，融贯各项医保制度，将医疗救助、公共卫生医疗补助与新农合制度统筹协调，建立“一站式”服务平台，为特殊群体特别是困难群体提供方便快捷的服务，发挥各项制度的整体效应；要完善医疗保险信息系统，逐步实行信息共享，持医疗保障卡即可在全国各地联网直接结算，方便广大参保人员。

（三）均衡并提高保障水平

1.提升保障封顶线。医疗保障封顶线是基本医疗和非基本医疗的分界线。2012年大多统筹地区城镇职工医保、城镇居民医保和新农合统筹基金最高支付限额分别达到当地职工年平均工资、居民可支配收入和全国农民人均纯收入的6～8倍以上。今后，随着社会经济的发展要继续提升基本医疗保障水平，调高封顶线。

2.提高报销比例。报销比例高，参保人员自费则低。不久前有关“俄罗斯免费医疗”的热议，其实更多的是国民渴望医疗保障公平，渴望医疗保障水平能够得到更大程度的提高。国务院办公厅曾在《关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知》提出，城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用报销比例达到60%以上，当年这一目标已实现。今后要进一步提高政策范围内住院费用的报销比例，减轻参保患者个人负担；逐步均衡职工医保、居民医保和新农合的待遇水平，不断缩小差距，促进社会公平。

3.扩大保障受益面。基本医疗保障基金有一部分是个人出资的，如果受益面过窄在很大程度上会影响人们参保的积极性。医疗保障制度可持续发展需要进一步扩大医疗保障受益面，拓宽保障范围，加大门诊统筹特别是门诊慢性病患者的补偿，逐步解决人民群众常见病、多发病的医疗费用负担问题，保障人民群众基本医疗，让更多参保人员享受到实惠和好处。

4.遏制不合理医疗费用。不合理医疗费用吞噬了大量的医疗保障基金，据有关部门估计，不合理医疗费用支出约占全部医疗费用的20.3%，必须加以遏制。要加强医疗服务管理，推行定点医疗机构分级管理等制度，充分发挥医疗保险对医疗服务的监督和制约作用；改革医疗保险机构费用偿付方式，采用按人头付费、总额预算以及按病种付费等科学有效的付费方式，提高医疗保障基金使用效率。

（四）完善多层次医疗保障制度

一体化不等于制度单一化和保障结果均等化。一体化医疗保障制度仍可以采取多种政策组合方式，不同政策追求不同保障目标。一是以社会发展和居民需求为导向，继续保证以国家为主体对基本医疗服务的供给和保障。二是探索医疗救助与大病保障机制。在资助城乡所有低保对象、五保户参保的基础上，对其经医保报销后仍难以负担的医疗费用给予补助；在规范相应的治疗指南和疾病治疗服务包的基础上，解决重大疾病患者个人负担过重的问题。三是建立多层次补充医疗保险制度。基本医疗需求用最高支付限额进行了界定，超界定数量的医疗需求通过补充医疗保险解决；其保障水平、保险项目、保险形式由用人单位或个人根据自身特点和财力进行选择。政府要给予政策引导，采取税收减免等优惠政策，鼓励发展自愿的商业医疗保险，建立和完善多层次医疗保障制度。

[1]杨子立.全民医疗保障要从形式普惠走向公平[J].小康，2012，03.

[2]高连奎.世界如此危机[M].上海:上海三联书店，2013.

[3]对话向春玲:建立城乡一体的医疗保障体系[EB/OL].http://www.ce.cn 2009-4-8.

[4]我国基本医疗保障制度存在哪些问题[EB/OL]http://www.xiangrikui.com/shehuibaoxian/yiliaobaoxian/20120613/232082.html 2012-06-13.

[5]城乡统筹医保要迈几道坎[N].河北青年报，2008-3-28.

[6]方鹏骞，周尚成.多种医保制度无缝衔接——“全民医保”新命题[EB/OL].新型农村合作医疗网，2008-11-21.

[7]我国社会医疗保险体系存在的问题[EB/OL].http://www.youbian.com/news1366309970_2/，2013-06-19.