追踪方法学在医疗环节质量控制中的应用

杨国祥，夏文明*，吕耀欣,蒋玉娣

(1.解放军第81医院医务处,南京 210002； 2.解放军第81医院质管科,南京 210002)

追踪方法学在医疗环节质量控制中的应用

杨国祥1，夏文明1*，吕耀欣1,蒋玉娣2

(1.解放军第81医院医务处,南京 210002； 2.解放军第81医院质管科,南京 210002)

目的探讨追踪方法学在医疗环节质量控制中的应用，发现医疗环节质量控制存在的问题，并及时加以改进。方法根据环节质量控制的基本要素设计追踪方案，在药品管理、感染控制、患者安全与医疗质量、设施管理和安全系统四个方面进行追踪。结果与结论通过追踪发现，构成环节质量的人员、制度、硬件是医院质量持续改进的主要着力点。

追踪法；医疗环节质量；控制

Hosp Admin J Chin PLA，2014，21(2)：142-143.

医疗质量管理重在持续改进，追踪方法学是等级医院评审质量环节的检查方法。医院通过追踪方法来加强环节质量控制、防范医疗安全不良事件，取得良好效果。

1 追踪方法学基本概念

追踪方法学是美国JCI(Joint Commission International)医院评审过程中广泛使用的评价方法[1]，包括个案追踪和系统追踪两大类，系统追踪常分为以下四类：药品管理、感染控制、医疗质量与患者安全、设施管理和安全系统[2]。2006年美国医疗机构评审联合委员将追踪方法学应用于JCI评价，2011年1月正式生效的JCI标准(第4版)要求在评价过程中将追踪方法学的应用比例从原来的30%提高到70%[3]。在我国医院等级评审工作中，此方法越来越多的得到应用。

2 环节质量的基本要素

医疗质量是医院生存和发展的基础，涵盖了医疗技术和医疗服务的各个层面，是医院技术品牌的决定性因素[4]。在全面质量管理中，环节质量控制是医疗质量控制的关键。环节质量控制因素主要包括三个方面：人力因素、硬件设施、规章制度，其中人力因素是关键、硬件设施是基础、规章制度是依据。

3 追踪方法学具体应用

3.1药品管理药物管理系统追踪的目的是评估药物管理流程的连续性，并完成一个更高层次的药物管理系统分析。①追踪对象：选取临床常用高危药品杜冷丁作为追踪对象；②追踪方法：基于个案的系统追踪法，选择就诊期间使用杜冷丁的患者，从医院多部门、多学科间进行追踪；③追踪内容：观察追踪对象在医嘱下达、执行、发放、出入库，以及逆向追踪到招标等流通环节中的情况。④追踪依据：根据药事管理相关法律法规和规章制度：包括《处方管理办法》《麻醉药品管理规定》等相关文件及标准。⑤检查者：医务处助理员、药剂科药师、临床医师、护师共8人。

3.2感染控制研究表明，诊疗工作中医护人员无菌观念与院内感染发生率关系密切，医院感染的预防与控制越来越得到重视，贯穿医院的所有医疗活动，涉及到医院的各个系统。①追踪对象：随机观察重点监测科室ICU、外科系统的感染患者；②追踪方法：基于流程的系统追踪法，逆向追踪患者在院期间的相关诊疗活动；③追踪内容：通过审阅患者病历资料，询问诊疗经过，实地现场查看，了解标本处置经过等；④检查者：分管副院长、医务处助理员、临床人员、检验人员、临床药师、感染控制科人员共10人；⑤追踪过程：通过检查小组会确定追踪科室，选择该科复杂感染患者2例，追踪患者住院环境、诊疗操作过程、医疗器械消毒情况。

3.3医疗质量与患者安全质量持续改进是增强医疗安全理念，防范和减少医患纠纷的重要手段。医疗质量和患者安全个案追踪方法的焦点是关注医院用于收集、分析、解释和应用数据，目的是确保患者安全与优化诊疗流程。追踪对象：①2012年所有经院领导签署的临床和管理评价报告、图表；②医院9个委员会活动记录；③医疗安全不良事件数据库；④医疗纠纷数据库；⑤临床诊疗规范及培训记录。追踪方法：收集上述数据，选择量化内容，数据分析和解释，检查者讨论选择测量方式，确定数据应用方式，以准确实施行动计划，达到持续改进。检查者现场选择跟踪3～4例患者从门(急)诊就诊至出院全程，汇总患者就诊环节中医护制度落实情况、医护诊疗水平、流程优化情况等。

3.4设施管理和安全系统为评价医院设施管理和安全(Facility Management and Safety System，FMS)，以及风险管理绩效提供指导。其中包括明确医院FMS流程中的优势与劣势；明确或确定所发现问题的必要措施；评价或确定医院对相关质量标准的符合程度。①追踪对象：内外科各2个科室住院就诊患者共4名；②追踪方法：基于流程的系统追踪法；③检查者：医院业务副院长、医务处助理员、设备器材科主任、工程师共5～6人；④追踪内容：观察患者住院期间辅诊设备、生命体征监测及支持设备使用的过程，了解设备的采购流程、三证情况、操作人员的上岗培训情况、设备的维护检修记录等。

4 结果分析

通过追踪方法学在医院医疗质量检查的实际应用，各检查小组汇总检查发现的问题，主要包括以下几方面。

4.1人力因素①人员结构断层。部分科室因低年资医师比例过高，缺主治医师等中坚力量，三级检诊制度形同虚设。②部分医务人员责任心不够。部分新聘人员价值观扭曲，大处方、过度检查还时有发生，造成患者满意度下降。③部分人员综合业务水平不高。医患沟通技巧掌握不够，医疗事件处理应知应会不熟练，多学科突发情况的处理水平不高。

4.2硬件设施①部分硬件设施陈旧，当时建设标准已不符合当前院感要求。②医院处于转型期，信息管理系统还存在接口不兼容，医疗数据传输、查询、统计不能满足医疗应用，因医疗信息流发生改变，医疗流程亟需进一步优化。③器材科通用医疗设备共享调配机制不健全，设备紧急调用流程不通畅。

4.3规章制度①规章制度的执行力不够。如医疗工作制度中的手术标识制度、病历书写规范、术前讨论制度、抗菌素分级管理和合理用药制度等落实不到位。②卫生标准或相关法规培训较欠缺，科室执行层理解差异大；部分标准法规未结合医院实际，科室执行难度增大；③制度执行效果不理想。制度规范或专项整治工作有落实方案，检查监管记录不全，反馈、改进不及时。

5 结 论

追踪方法学是以“患者”的视角评价医院，评价者/检查者担任了三种角色：患者角色、医疗工作者角色、质量管理者角色，注重患者感受，更加贴近医疗工作实际，能为质量管理提供科学、有效评价方法，是质量持续改进的有力抓手。

[1] Joint Commission International. Tracer Methodology: tips and strategies for continuous systems impro-vement [M].Oakbrook Terrace: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations,2004:1.

[2] Joint Commission International. Joint Commission International Accreditation hosptal survey process guide [M]. 4th ed. Oakbrook Terrace:Department of Publications of Joint Commission Resources, 2010:25-27.

[3] Joint Commission International. Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals.[M].4th ed. Oakbrook Terrace: Department of Publications of Joint Commission Resources, 2010:3.

[4] 任真年.现代医院医疗质量管理[M].北京:人民军医出版社,2001:6.

[5] 刘庭芳,刘 勇,陈 虎,等.医院评审追踪方法学的理论与实践[J]. 中国医院，2012,16(3):2-6.

[6] 梁铭会,董四平.医院评审追踪方法学操作指南及其启示[J]. 中国医院，2012,16(3):7-10.

[7] 粱铭会,董四平,刘庭芳.追踪方法学(TM)在医院评价工作中的应用研究[J]. 中国医院管理，2012,32(1):23-26.

[8] 赵宁志,郭爱勇,陈 飞,等.医疗质量实时控制在医院管理中的运用[J]. 华北国防医药，2006,18(5):43-44.

[9] 周 永,赵宁志,王家政,等. 医疗环节质量管理策略浅析[J]. 解放军医院管理杂志，2012,19(12):1137-1138.

[10]杨迎春,黄美良,王广云,等.医疗重点环节质量管理的重要性及对策[J]. 解放军医院管理杂志，2013,20(1):33-34.

(2013-09-10收稿 2014-01-07修回)

(本文编辑 张寓景)

ApplicationofTracerMethodologyinMedicalProcessQualityControl

YANG Guo-xiang1，XIA Wen-ming1*，LYU Yao-xin1,JIANG Yu-di2

(1.Divison of Medical Affairs, No.81 Hospital of PLA, Nanjing 210002； 2.Section of Quality Control, No.81 Hospital of PLA, Nanjing 210002)

ObjectivesThe aim of this study was to determine the application of tracer methodology in quality control, find out the problems and improve the medical quality control.MethodsA tracing scheme was designed based on the essential elements of tracer methodology, and the drugs management, infection control, patient safety and medical quality, as well as facilities management and security system were trace.ResultsandConclusionAccording to the tracing program, the personnel, institution and hardware were the main impetuses of continuous quality improvement in our hospital.

tracer methodology; medical process quality; control

杨国祥，男，硕士，住院医师；电话：18068844555

夏文明，E-mail:xwm5828@163.com

R 197.32

A

1008-9985(2014)02-0142-02