《金匮要略》误治浅谈

★ 胡华容

(湖北省通城县中医医院 通城 437400)

《金匮要略》误治条文不多，纵观全书仅31条，但许多重要的治疗原则就是通过误治的反面解训总结出来的。笔者不揣浅陋，就《金匮要略》误治条文从8个方面试述管见，望同道斧正。

1 不察表里

1.1 表以里治 如“湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。若下之早则哕。或胸满，小便不利，舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。”(《痉湿暍病篇》)病湿之人，由于外感寒湿，肌腠闭塞，阳气不能外达，反逆而上出，故但头汗出；湿困经脉，故背强不和；湿阻阳痹，故其人恶寒，欲得被覆向火。治宜温经散寒，舒展卫阳。医生误为里证竟用攻下，则变证丛生：一是胃气被郁，湿浊反盛，变生呃逆；二是表湿内陷，气化功能障碍，故在上则胸满，在下则小便不利；三是寒湿在上，阳郁不能升腾，故舌上如胎；四是阳内郁则渴欲得饮，湿在上则不欲饮而但口燥。凡此诸变，均由误下之后，湿遏热伏所致。

1.2 里以表治 如“百合病发汗后者，百合知母汤主之。”(《百合狐惑阴阳毒病篇》)百合病乃心肺阴虚，内有燥热。治宜养阴清热。医生将个别表面现象“如寒无寒，如热无热”误为表实证用汗法，使阴液受伤，肺阴为之不足，燥热尤甚，则心烦口燥，故用百合知母汤主之。又如“黄疸病，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时火劫其汗，两热所得。”(《黄疸病篇》)黄疸病初起虽发热，但与一般外感发热不同，是由湿热熏蒸的里证发热。治宜清解。医生误为表证发热用火劫强迫发汗，则在里之热不得外解，反而增剧，出现发热烦喘，胸满口燥。

2 不分寒热

如“夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞。”(《腹满寒疝宿食病篇》)体质瘦弱正气不足的人，发生“绕脐痛”和“谷气不行”，多由感受风冷所致。因风寒入里，影响脾胃健运功能，消化传导失职，引起大便秘结，此属寒结。当温化或温通。医生误为里有热结用苦寒攻下，不仅风冷不去，更伤中阳，邪气势必陷于心下，聚而成痞。又如“趺阳脉当伏，今反紧，本自有寒，疝瘕，腹中痛，医反下之，下之即胸满短气。”(《水气病篇》)趺阳脉是胃脉，其脉道在足背二骨之间，一般当伏。今不伏反紧，是腹中有寒疾，如疝、瘕、腹中痛等。当温药治之。医生误为里实热证用寒药攻下，则重伤阳气，肺气因寒而不宣畅，发生胸满、短气。又如“阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。”(《黄疸病篇》)谷疸属阳明实证，多因湿热为病，其脉当数，今脉反迟，是太阴虚寒证。脾气虚寒不能腐熟水谷，故饱食则气滞不化，发生烦闷；湿浊上逆，阻遏清阳则头眩；湿浊下流，气化失职，故小便难。腹满是脾虚不运化水谷，属太阴虚寒证。治宜温运。医生误为里湿热用苦寒攻下，则更伤脾阳，腹满不愈。又如“黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。”(《黄疸病篇》)。黄疸小便色不变，欲自利是太阴虚寒，虽腹满必然时减喜按，加之气喘则为中焦虚寒，少气不足以息。病因寒湿内蕴，脾虚失运所致。治宜温运脾阳，除湿散寒。医生误为湿热而清热除湿，则中阳被寒药抑遏，胃气欲伸不能遽伸，发生呃逆。又如“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞。”(《妇人杂病篇》)口吐涎沫亦有寒热之分。本条乃上焦有寒饮之征，治当温化寒饮。医生误为里热而用苦寒攻下，则伤其中阳，寒饮内聚遂成心下痞证。

3 不辨虚实

如“百合病下之后者，滑石代赭汤主之。”(《百合狐惑阴阳毒病篇》)百合病乃为虚热在里，医生误将“意欲食，复不能食”是邪热入里之里实证而攻下，则产生两种变证：一是小便短赤而涩；二是胃气上逆，呕吐呃逆。又如“百合病吐之后者，用后方主之。”(《百合狐惑阴阳毒病篇》)本阴不足之证，医生误将“饮食或有美时，或有不用闻食臭时”是痰涎壅滞之实证而用吐法，不仅损伤脾胃之阴，更扰乱肺胃和降之气，出现虚烦不安，胃中不和之证。又如“见阳攻阴，复发其汗，此为逆；见阴攻阳，乃复下之，此亦为逆。”(《百合狐惑阴阳毒病篇》)百合病乃阴虚内热，治宜补阴之不足、调整阳之偏胜。但阴虚之甚，阴中之阳亦受损害，治酌用养阳之法。医生见阳证误为实热反攻其阴，则阴更伤，复加发汗并伤其阳；见阴证误为寒实证反攻其阳，则更伤其阳，复加下之并伤其阴。又如“病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。脉弦者，虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。”(《呕吐哕下利病篇》)病人平素中阳不足，形寒于外，医生误为表寒而汗之，损伤胃阳，耗伤胃气，使膈上胸中宗气不足。胃中虚冷则不能腐熟水谷而生呕吐。胃气虚寒，虚阳浮越则见脉数，必数而无力，医生又误为实热用寒药攻下，更损胃阳，土虚木贼，故令脉弦。胃阳衰微，不能腐化水谷，发生朝食暮吐的胃反病。

4 不明缓急

在疾病的发展过程中，如果出现了紧急危重的证侯，影响到病人的安危时，就必须先行解决，如果不明标本缓急论治原则，虑其动手便错，变证丛生。如“下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。”(《呕吐哕下利病篇》)下利清谷乃脾肾阳虚，阴寒内盛，纵有表邪未解也急当温里。医生不明缓急之法，误攻其表，必汗出而阳气益虚，阴寒更盛，以致气化被阻，发生腹部胀满的变证。

5 不判病位

如“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。”(《痰饮咳嗽病篇》)水停心下，上迫于肺故发为喘满，心下痞坚。寒饮留伏于里，结聚不散故脉沉紧。饮聚于膈，营卫运行不利，故面色黧黑。医生不知饮结于中而妄用吐下，故病不愈也。《医宗金鉴》曰：“得之数十日，医或吐之不愈者，是水邪不单结在上，故越之而不愈也；或下之不愈者，是水邪不单结在下，虽渴之亦不愈也。心下痞坚，饮结在中可知，故以木防己汤开三焦水结，通上中下之气。”

6 不别单纯复杂

临床上有单纯证，也有复杂证，而且单纯证极为少见，大多数是表里兼并，虚实夹杂，寒热错杂的复杂证。疾病的后期是如此，初起亦是如此。如“太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟。小便已，洒洒然毛聳，手足逆冷，小有劳，身即热，口开前板齿燥。若发其汗，则恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚。”(《痉湿暍病篇》)暑为六淫之邪，病从太阳开始，故发热恶寒。暑多挟湿，故身重疼痛。暑病多气阴两伤。脉弦细芤迟乃阴阳两虚之象。太阳内合膀胱，外应皮毛，小便后热随尿失，一时阳气虚馁，故觉形寒毛聳 。阳虚不温四肢故逆冷。稍有劳动阳气外浮而身热，口开气喘。阴津内耗失润则前板齿燥。医生误为发热恶寒，身重疼痛是单纯表证而贸然发汗，更伤阳气则恶寒甚；误为手足逆冷是单纯的寒邪而用温针，则更助暑邪，使发热益剧；误为口开齿燥是内有燥热而数攻下，更伤其阴，津液内竭，小便淋涩较溺赤更甚。又如“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐蚘，下之利不止。”(《消渴小便不利淋病篇》)消渴是内热耗灼津液所致。足厥阴肝经抵小腹挟胃，故肝气上逆则气上冲心；邪热在上则心中疼热；胃寒不能消化饮食，则饥而不欲食，食后即吐。此乃上热下寒，寒热错杂证。医生误为是单纯的里热证而用寒药攻下，重伤脾胃，则上热未去，而下寒转甚，故下利不止。

7 不知适度

任何事物都有一个“度”，超过或达不到这个“度”都适足以偾事。如“太阳病，发汗太多，因致痉。”(《痉湿暍病篇》)太阳病属表证，应当发汗解表，但须微似有汗，不可令如水淋漓。若发汗太过，则耗伤津液，筋脉失于濡养，而变成痉病。又如“热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”(《肺痿肺痈咳嗽上气病篇》)发汗太多，攻利太过，重伤津液，津液伤则阴虚，阴虚则生内热，内热熏灼肺部，形成肺痿。又如“发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。”(《奔豚气病篇》)发汗后烧针复汗，阳气受伤，寒邪从针处侵入，阴寒内盛，上凌心阳，以致气从少腹上冲，直至心下，发为奔豚。又如“酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如噉蒜虀状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉浮弱，虽黑微黄，故知之。”(《黄疸病篇》)酒疸有可下之证，但下之不当，导致湿热内陷，邪入血分，久久熏蒸，血为瘀滞，变为黑疸。其症目青面黑，皮肤搔之不仁，为血瘀于内，不荣于外；大便正黑，为瘀热内积，流滞于肠腑；心中如噉蒜虀状，是瘀热内蕴，上蒸于心；其脉浮弱是湿热仍有上攻之势，但血分已受伤；面目虽黑犹带黄色，乃酒疸下之不当转变而来。又如“火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”(《惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇》)此乃用火劫强攻重发其汗，使汗出太过，损伤心阳，临床表现心悸、惊狂、卧起不安等证。

8 不识病机

如“夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。”(《痉湿暍病篇》)风病多汗，本易伤津，医生不识病机，误用攻下，津液更伤，筋脉失养，亦能致痉。如再误汗，则气津两伤，筋脉失于煦濡，必致拘急不舒。又如“疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。”(《痉湿暍病篇》)疮家，流脓失血，阴液已伤，虽见身体疼痛的表证，亦不可发汗，必须照顾到疮家的特点，否则贸然发汗，亦能伤津致痉。又如“湿家下之，额上汗出，微喘，小便利者死；若下利不止者，亦死。”(《痉湿暍病篇》)平素中阳不足。湿为阴邪，感湿后而损伤阳气，若误用攻下，里阳更伤，形成阳虚阴盛之证。虚阳上越则额上汗出微喘；阴寒内盛则小便自利；此为阳气上越而阴气下脱之证，病情危恶。若误下而下利不止者，则真阳失守，阴脱于下，阴阳两竭之证。又如“发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”(《奔豚气病篇》)下焦素有水饮内停，气化不利，误汗后心阳受伤，水饮内动，以致脐下筑筑动悸，有发生奔豚趋势。又如“水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。”(《痰饮咳嗽病篇》)服药后水去呕止是里气转和，但表气未宣，故其人尚见形肿，前方中加杏仁清除余邪，宣利肺气，气化则饮消肿减。从形肿一证可用麻黄发汗消肿，但其人本有血亏阳虚，尺脉微，手足痹可知，误用麻黄更耗伤其阳，必有厥逆。又如“淋家不可发汗，发汗则必便血。”(《消渴小便不利淋病篇》)淋病患者多因肾虚膀胱蓄热，阴液常苦不足，若用阳药发汗，必劫伤营分，迫血妄行，引起尿血。又如“寸口脉沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结在关元，始时尚微，年盛不觉，阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛。医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除。后重吐之，胃家虚烦，咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。又与亭历丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛，象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。”(《水气病篇》)此乃水寒结在下焦关元部位，病初水寒凝结轻微，在年壮体盛时没有什么感觉，到中年后阳气渐衰，营卫流行不畅，所凝结水寒乘阳虚挟肾气上冲，乃喉咽塞噎，胁下急痛，治宜温肾祛寒。医生不识病机，误为留饮大下其水，诛伐无过，冲击之气不去，其病不除。后误为胸中有寒饮复用吐法，不仅冲气不减，反使胃的气阴两伤，发生虚烦，咽燥欲饮水。更肾阳虚弱，气化无权，而小便不利。胃虚及脾则水谷不化，水气日盛致面目手足浮肿。医生见浮肿又误用亭历丸下水，虽一时水去浮肿消退，然脾胃虚损未复，饮食稍有过度复肿如前，不仅冲气更加严重，而且水溢射肺，发生咳嗽喘逆。又如“衄家不可汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能眴，不得眠。”(《惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇》)素有衄血病人，阴血必亏少，虽有表证亦不可发汗。若发汗则阴血重伤，经脉、目睛、心神均失其濡养，出现额上陷，脉紧急，目直视不能转动，不得眠之症。又如“亡血不可发其表，汗出即寒慄而振。”(《惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇》)素有阴血已伤病人，虽有表邪亦不能发汗攻表，若发汗不仅阴血更伤，阳气亦随津外泄而有亡阳之变，阳气虚损，失其温煦养筋的作用，故寒慄而振。

9 结语

《金匮要略》乃汉代著名医学家张仲景所著，是一部诊治杂病的经典医书。全书论述疾病误治的条文共31条，仲景巧妙地运用医生对疾病误治的手法，阐述了误治后的变证、病机和治疗原则。足见《金匮要略》乃方书之祖，辨证论治之典范。以上粗浅认识愿与同道共享。

[1]李克光，杨百茀.金匮要略讲义[M].第1版.上海：上海科技出版社，1985.

[2]何任.金匮要略新解[M].第1版.杭州：浙江科技出版社，1982.