13例孤立性肠系膜上动脉夹层支架置入术的护理

潘孝霞，董艳芬，张时芳，裴楠楠，栾韶亮，郭 伟

解放军总医院 血管外科，北京 100853

13例孤立性肠系膜上动脉夹层支架置入术的护理

潘孝霞，董艳芬，张时芳，裴楠楠，栾韶亮，郭 伟

解放军总医院 血管外科，北京 100853

目的探讨13例孤立性肠系膜上动脉夹层支架置入术的临床护理要点。方法回顾性分析我院血管外科2008年8月-2012年10月收治的13例孤立性肠系膜上动脉夹层患者行支架置入术的护理资料，总结护理观察要点及相应的处理措施。结果13例患者均为男性，支架置入术后应用抗血小板、抗凝等药物治疗，经密切护理观察及干预，所有患者均顺利出院，无护理相关并发症发生，平均随访(10±4)个月，无不良事件发生。结论密切观察腹部症状及穿刺点的变化，做好相应饮食调整指导，是孤立性肠系膜上动脉夹层顺利恢复的临床护理保障。

肠系膜上动脉夹层；支架置入术；护理；饮食调整；抗凝治疗

孤立性肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)夹层是临床少见病，自1947年Bauersfeld发现首例以来，全球报道多为个案[1]。尽管许多研究者根据各自的治疗经验提出建议，但由于单中心病例数量有限，至今仍没有具体的治疗方案，其相关临床护理经验鲜见报道。腔内支架置入术能够重建SMA血流，是治疗SMA夹层的有效方法[2]。本研究通过回顾我院2008年8月- 2012年10月收治的13例SMA夹层的临床资料，并结合文献报道，对该病支架置入术治疗的相关护理进行总结。

资料和方法

1 资料 我院2008年8月- 2012年10月收治的13例孤立性SMA夹层患者，均为男性，年龄40 ～55(47±5)岁。病史1 ～ 7 d (平均2.5 d)。5例有高血压病史，2例有冠心病史。13例均接受支架置入术。

2 临床表现 13例孤立性肠系膜上动脉夹层均表现为脐周持续性钝痛，9例伴有恶心、呕吐症状，8例伴有腹胀；所有患者体检均表现为不同程度的脐周压痛、反跳痛，无腹肌紧张。

3 诊断方法 13例孤立性肠系膜上动脉夹层均行CT血管造影(CT angiography，CTA)检查，部分患者同时行动脉造影确诊。符合以下表现者即可诊断孤立性SMA夹层[3]：1)SMA内可见内膜片形成；2)SMA内可见双腔结构，双腔内见造影剂填充；3)SMA壁内可见半月形结构，可有溃疡型结构与动脉腔相通。同时主动脉及其他内脏动脉通畅，无夹层等病变表现。

4 治疗 急诊入院9例孤立性肠系膜上动脉夹层给予心电血压监测，禁食水，应用降压药物维持血压在120/80 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)；4例门诊入院患者血压正常，进流食。所有患者经保守治疗后仍有不同程度的腹部症状，遂在局麻下行肠系膜上动脉夹层支架置入术。术后继续给予皮下注射低分子肝素抗凝，可进食后改用口服阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板治疗。

5 护理 1)疼痛护理：本组4例门诊入院病例疼痛评分为3 ～ 5分；急诊入院9例疼痛评分为4 ～ 7分。予以镇痛治疗。3例急诊入院后给予乌拉地尔注射液静脉泵入，控制血压在120/80 mmHg左右，未用止痛药物，腹痛症状也得到明显缓解。2)饮食和营养护理：急性SMA夹层患者，需要严格禁食水，遵医嘱给予患者输入静脉营养液体[4]。对于慢性夹层患者，一般可进流食。根据患者术后腹部情况(有无排气、肠鸣音)给予禁食水或进流食，之后逐渐改半流食、软饭，最后过渡到普通食物。3)专科护理：由于肠系膜上动脉与腹主动脉夹角成锐角，肱动脉入路手术成功率高，13例孤立性肠系膜上动脉夹层均采取肱动脉穿刺，肱动脉穿刺会造成正中神经损伤等并发症，患肢会出现不同程度的水肿和麻木等上肢功能障碍症状。术后返回病房时，护士应告诉患者这种情况属于术后常见症状，不要太紧张。穿刺点包扎过紧会造成桡动脉触及不到，导致肢体缺血，静脉回流不畅，静脉血栓形成；穿刺点包扎过松会造成切口出血，导致皮下血肿及假性动脉瘤，甚至会引起骨筋膜室综合征等严重并发症。所以，严密观察患者切口及动脉搏动情况是护理的要点。4)抗凝及抗血小板药物应用与护理：术后患者应用抗凝及抗血小板药物治疗，包括低分子肝素皮下注射，进食后患者加用阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷，以预防血栓形成，改善血供情况[3]，这是维持支架近远期通畅性的关键。该类药物应用的最大问题就是可能出现出血的并发症。用药期间严密监测患者凝血时间，避免硬物撞击患者身体，鼻腔干燥时用液体石蜡油轻轻涂擦，勿用力抠鼻，刷牙要用软毛刷，并观察患者全身有无出血点、鼻衄、牙龈出血，有无血尿、黑粪等症状，一旦发现及时通知医生调整抗凝及抗血小板药物用法及用量。

结 果

1 手术结果及术后处理 所有患者均成功置入覆膜支架封闭夹层破口，术后腹痛症状均得到改善。继续每日血压监测，控制血压在120/80 mmHg左右；给予患者口服抗血小板及抗凝药物。本组5例患者出现穿刺点部位轻度肿胀症状，指导患者保持上肢伸直，适当抬高，减少血流，同侧手适当握拳运动，促进静脉血液回流，减轻水肿及麻木等症状，通过护士的密切观察和护理，这5例患者恢复顺利。所有患者平均住院时间(9±2) d，住院期间无护理相关并发症发生。

2 随访结果 所有患者平均随访(10±4)个月，随访期间均能够正常进食，无支架内再狭窄或闭塞，无不良事件发生。

讨 论

临床外周动脉夹层中，孤立性SMA夹层的发病率仅次于颈内动脉夹层[5]，但随着CTA广泛应用于腹痛患者的诊治，确诊孤立性SMA夹层的患者越来越多。

早期对本病的治疗主要以控制血压、阶段性控制饮食、抗凝等保守治疗为主。尤其控制血压对稳定夹层的发展，缓解腹痛症状起着关键性作用。本组3例孤立性肠系膜上动脉夹层急诊入院后给予乌拉地尔注射液静脉泵入，未用止痛药物，腹痛症状也得到明显缓解。需注意的是，该病急诊患者由于持续疼痛，入院时多伴有焦虑、恐惧等心理问题，难以准确描述疼痛程度。此时，护理人员应注重患者心理疏导，一方面尽可能为患者提供较为安静的周围环境，另一方面与患者充分沟通，向其介绍该病的相关知识，减轻其紧张情绪，取得患者对医护人员的信任，从而积极配合后续治疗。

饮食控制是该病治疗的另一关键点。SMA夹层会导致供血肠道的缺血，此时进食会加重肠道负担，加重缺血症状。本组2例孤立性肠系膜上动脉夹层在禁食期间进食水果，结果出现腹痛、腹胀症状复发。因此，护理人员应向患者及家属说明饮食控制的原因及重要性，以及静脉营养的效用，并建议家属协助监督患者饮食。

支架置入是目前改善SMA血流供应的重要手段，但该病的临床管理及手术效果的维持更需要专业护理的充分配合。除了做好患者术前的心理护理及相关准备，术后加强基础护理的同时，还需要对患者心电、血压进行严格监测，以保证手术治疗的效果。一般需控制血压在120/80 mmHg左右。不同于其他腔内手术，SMA内的支架置入往往选择从肱动脉穿刺入路。该部位活动度大，且周围紧邻神经，所以其穿刺后的相应并发症发生率也相对较高。术后对患者穿刺部位的观察及评估就显得尤为重要。本组5例患者术后出现穿刺点部位肿胀，考虑为加压包扎过紧所致，给予适当松解绷带，并指导患者抬高上肢，同侧手适当握拳运动，促进静脉血液回流，症状均得到改善。

另外术后还要给患者做详细的指导，主要是饮食指导和病情随访。建议患者出院后2个月内少食多餐，进食量应逐渐增加，切忌过饱，以免增加肠道负担，对血供需求增加。饮食结构上，低脂肪摄入，减少SMA支架内再狭窄及血栓再形成的机会。患者出院后仍需注意排便情况及腹部症状变化，随着活动量逐渐增加，观察体质量是否增加，这些方面有助于评估治疗后的效果，让患者提高警惕，如有异常及时就诊，做到并发症的早期发现和治疗。而且，必须向患者强调出院后随访，以评估支架通畅情况及调整用药。一般建议在出院后3个月、6个月、9个月、1年来院复查。

本组13例SMA夹层患者均按照以上各点开展临床护理，最终均成功治愈，无严重并发症发生，术后无病情反复。由此可见，临床护理是孤立性SMA夹层患者围手术期安全有效的保障。

1 Wu B， Zhang J， Yin MD， et al. Isolated superior mesenteric artery dissection： case for conservative treatment and endovascular repair［J］. Chin Med J， 2009， 122（2）： 238-240.

2 Nakai M， Sato H， Sato M， et al. Endovascular stenting and stent-graft repair of a hemorrhagic superior mesenteric artery pseudoaneurysm and dissection associated with pancreaticoduodenectomy［J］. J Vasc Interv Radiol， 2012， 23（10）： 1381-1384.

3 许永乐，熊江，郭伟，等．孤立性肠系膜上动脉夹层的治疗策略［J］.介入放射学杂志，2010，19（9）：694-697．

4 徐阳，齐玉春．肠系膜上动脉狭窄患者行介入治疗的护理［J］.中华护理杂志，2007，42（10）：909-910．

5 Zhang X， Sun Y， Chen Z， et al. Therapeutic regimen options for isolated superior mesenteric artery dissection［J］. Vasc Endovascular Surg， 2012， 46（3）： 277-282.

Nursing of 13 patients with isolated superior mesenteric artery dissection after stenting

PAN Xiao-xia, DONG Yan-fen, ZHANG Shi-fang, PEI Nan-nan, LUAN Shao-liang, GUO Wei
Department of Vascular Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China The frst author: PAN Xiao-xia. Email: panxiaoxialucky@163.com

ObjectiveTo study the key clinical nursing techniques in 13 patients with isolated superior mesenteric artery (SMA) dissection after stenting. MethodsThe nursing data about 13 patients with isolated SMA dissection after stenting in our department from August 2008 to October 2012 were retrospectively analyzed. The key nursing techniques and measures were summarized. ResultsThe 13 male patients received anticoagulation and anti-platelet therapy after stenting and discharged. No nursing–related complication occurred. The patients were followed up for 10±4 months during which no adverse events occurred. ConclusionClose observation of abdominal symptoms, signs, puncture site and diet adjustment are the keys to the nursing of patients with isolated superior mesenteric artery dissection after stenting.

superior mesenteric artery dissection; stent implantation; nursing care; diet adjustment; anticoagulation therapy

R 473.6

A

2095-5227(2014)02-0143-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.02.013

2013-10-14 09:36

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20131014.0936.001.html

2013-08-19

潘孝霞，女，本科，护师。Email: panxiaoxialucky@163.com