成功救治劳力性热射病合并急性颅脑损伤1例

张 婷，宋 青

解放军总医院 重症医学科，北京 100853

病例报告

成功救治劳力性热射病合并急性颅脑损伤1例

张 婷，宋 青

解放军总医院 重症医学科，北京 100853

目的报告1例合并急性颅脑损伤的劳力性热射病的临床诊治过程。方法报道并分析我科1例劳力性热射病合并急性颅脑损伤的患者的临床表现、影像学诊断、临床治疗及疗效，结合文献进行回顾性分析。结果患者男性，18岁，因剧烈运动后发热伴意识丧失36 h于2012年8月4日入院。根据病史及入院时化验检查结果可明确诊断为劳力性热射病，结合入院后临床表现及影像学检查可诊断为急性颅脑损伤；经积极降温、持续床旁血液净化、高压氧及对症支持治疗后各化验指标基本恢复正常，意识恢复，基本交流尚可，肌力功能处于恢复过程。结论劳力性热射病合并急性颅脑损伤结合临床表现及早期影像学检查等有助于早期诊治。

劳力性热射病；颅脑损伤；连续性肾脏替代治疗；高压氧治疗

临床资料

患者男性，18岁，75 kg，175 cm，内蒙某部队列兵，因“剧烈运动后发热伴意识丧失36 h”于2012年8月4日收入我院。患者于8月2日17：50进行体能训练过程中(环境温度27 ～ 28℃、湿度60% ～ 70%，负重19 kg)，跑至4 km时神志不清，抽搐倒地，静脉予葡萄糖氯化钠注射液500 ml，急转至当地医院急诊科，转运途中出现尿失禁。19： 30患者体温(T) 39.3℃，呼吸频率(respiratory rate，RR)25/min，心率(heart rate，HR) 122/min，血压(blood pressure，BP) 90/50 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)，意识障碍，躁动，各种反射消失，呕咖啡色物质30 ml、排黑便200 ml，酱油色尿200 ml，之后持续无尿。分次予以呋塞米120 mg静推后未见好转，意识障碍加重，血小板(platelet，PLT)降至33×109/L，肌酐(creatinine，Cr)188 μmol/L。途经8 h转运至我院重症医学科，途中给予输注PLT 1 U，新鲜冷冻血浆10 U。入科时生命体征：T 36.0℃、RR 23/min、HR 50/min、BP 134/85 mmHg，SPO2100%(鼻导管吸氧3 L/min)。实验室检查：白细胞(white blood cell，WBC) 26.6×109/L(N 92.4%)，PLT 46×109/L，凝血酶原时间(prothrombin time，PT) 27.8 s，活化部分凝血酶时间(activated partialthromboplasttin time，APTT)108 s，国际标准化比值(INR) 2.98，Cr 602.5 μmol/L，血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN) 24.97 mmol/L，天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST) 2 724.2 U/L，丙氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，ALT) 577.7 U/L，肌酸激酶(creatine kinase，CK) 303 932 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)1 084.2 ng/ml，乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH) 5 391.2 U/L，血肌红蛋白(myohemoglobin，Mb) 34 100.00 ng/ml，尿Mb 52 400.00 ng/ml。患者表现为谵妄，躁动，昏迷评分(glasgow coma scale，GCS) 5分，急性生理和慢性健康评估(APACHEⅡ)评分25分。入科后立即给予气管插管呼吸机辅助呼吸，持续血液净化治疗，各个脏器功能保护及维持内环境稳定等对症支持治疗。8月8日(入院第5天)患者意识转清，生命体征平稳，拔出气管插管。实验室结果显示各器官功能指标明显好转(见表1)。8月15日行头颅CT检查未见明显异常。8月19日开始出现循环系统紊乱，间断喷射性呕吐。9月6日(入院第34天)患者自述视物模糊、头痛伴恶心呕吐，查体示结膜下出血。头颅磁共振(MRI)检查可见：双侧额叶、顶叶、枕叶、颞叶，尾状核头部，侧脑室旁白质、中脑背侧及小脑白质见多发斑片状长T1长 T2信号，磁共振扩散加权成像见部分病灶呈较高信号；双侧乳突见长T2信号，右侧蝶窦黏膜增厚，初步诊断为：热射病脑损害；双侧乳突炎、右侧蝶窦炎(图1)。9月10日(入院第38天)患者开始嗜睡，偶有答非所问。患者意识障碍逐渐加重，于9月12日再次给予经鼻气管插管呼吸及辅助呼吸。继续给予抗炎、调整凝血系统平衡等全身支持治疗，加用维生素B1、B12及激素治疗，期间行高压氧治疗35次。9月25日行气管切开术。9月27日(入院第54天)患者神志逐渐转清，反应稍迟钝，可按指令吩咐动作。10月23日(入院第81天)不自主动作增多，夜间抽搐持续约1 min，给予加用氟哌啶醇片、盐酸苯海索片并连续高压氧治疗。11月4日(入院第92天)肢体无明显不自主运动，轮椅辅助可保持坐位1 h。11月29日拔除气管套管，至今生命体征平稳，神志清，言语基本清晰，进食无呛咳，每日辅助下床活动约1 h，可辅助行走，实验室检查结果基本正常(见表1)。患者于2013年1月10日康复出院，出院后身体功能基本恢复良好，仅右上肢遗留有不自主震颤。

图 1 头颅MRI A： MRI T2FLAIR成像，可见双侧顶叶、颞叶、尾状核头部、侧脑室旁白质、中脑背侧及小脑白质见多发斑片状长T2信号。 B： MRI T2WI成像，可见双侧额叶、枕叶多发长T2信号；双侧乳突见长T2信号，右侧蝶窦黏膜增厚Fig. 1 MRI T2FLAIR(A) showing bilateral frontal lobe, parietal lobe, occipital lobe, temporal lobe, head of caudate nucleus, white matter of lateral ventricles, dorsal of mesencephalon, cerebellar white matter, and T2 signal, while MRI T2WI(B) showing bilateral mastoid T2 signal and right sphenoid sinus mucosal thickening

表1 患者体格检查及实验室检查结果Tab. 1 Findings of physical examination and laboratory test in the patient

讨 论

随着全球气候变暖及热浪袭击频率和强度的逐年增加[1]，高温气候已对公共健康形成灾害性影响[2-4]。我国今年各地频频出现持续高温天气，中暑发生率明显增加，其中热射病受到大家的高度关注。热射病(heat Stroke，HS)，又称重症中暑，是人体暴露在高温高湿环境下而导致机体核心温度(core temperature)迅速升高超过40℃，以中枢神经系统功能障碍(如：谵妄、惊厥、昏迷)为主且伴有肝脏损害的多器官系统广泛损伤的严重临床综合征[5]。其发展速度快，如得不到及时妥善的救治，死亡率高达40% ～ 50%[6]。临床上分为经典性热射病(classic Heat Stroke，CHS)和劳力性热射病(exertional Heat Stroke，EHS)[5]。劳力性热射病常见于年轻健康患者，最常见于运动员、重体力劳动者及战士，其是指在高温高湿环境下重体力活动所导致的重症中暑合并横纹肌溶解综合征，病死率极高，4 ～ 5个器官功能衰竭的患者死亡率＞90%，即使存活也有30%以上遗留神经系统等各类后遗症[1,6-7]。本例患者符合上述诊断标准，可明确诊断为劳力性热射病。目前热射病的发病机制尚未明确，但普遍认为是由于热细胞毒性、凝血紊乱和继发于肠道及其他器官损伤的全身炎症反应综合征所致[8]。本例患者符合诊断标准，可明确诊断为劳力性热射病。

高热可对细胞产生直接损伤作用，引起酶变性、线粒体功能障碍、细胞膜稳定性丧失和有氧代谢途径中断，导致多器官功能障碍或衰竭。同时能引起大脑和脊髓细胞的快速死亡，继发脑局灶性出血、水肿、颅内压增高和昏迷，病理可见部分神经元肿胀坏死，胞质嗜酸性增强，核消失，海马和脑桥小软化灶形成[9]。小脑Purkinje细胞对高热反应极为敏感，常发生构音障碍、共济失调、辨距不良，但有研究表明下丘脑重要体温调节中枢无损伤。热射病患者死后尸检发现，小脑和大脑皮质神经细胞坏死，特别是Purkinje细胞病变较为突出，故降温的快慢决定了患者的预后[10]。尽快采取各种降温措施(冰袋、冰帽、冰毯机等物理降温，适当药物降温及体外循环降温等)，在2 h内使直肠温度降至38.5℃后停止降温，并维持体温稳定，这与病死率直接相关[11-12]。体温超过37℃，每升高1℃，脑耗氧量增加8%，PaO2降低7.2%，PaCO2增加4.4%，pH降低0.015。本例患者发病时出现昏迷，发病第16天出现喷射性呕吐，考虑为颅内压增高有关，给予降颅压、适当脱水等治疗。随后行头颅MRI检查如上所述，考虑为高热所致急性颅脑损伤。磁共振扩散加权成像高信号揭示病变区域存在细胞毒性水肿，考虑可能与炎性因子释放，局部组织缺血有关。在治病因素作用下髓鞘发生溶解，室管膜细胞层丢失，周围血管间隙细胞外液含量增多，出现MRI的脑白质病变表现[13]。

热射病患者入院后的生化检查结果通常显示出较高的转氨酶和肌酸激酶数值。CK升高的可能原因：劳力性热射病存在横纹肌溶解，其升高程度与横纹肌溶解程度密切相关；CK可能与热射病肝脏损害有关[14]；有研究表明入院48 h的CK值变化可作为判断热射病患者预后的有效指标[15]。

热射病治疗的两大原则是在早期诊断后迅速降温及各器官功能支持。关键点是尽早血液净化和在补足凝血底物的基础上给予小剂量肝素或低分子肝素。各器官功能支持包括：呼吸功能不全时及时给予呼吸机辅助呼吸；保肝药物保护肝脏功能，对于高胆红素血症必要时可行血浆置换或吸附治疗；肾功能不全给予持续血液滤过；凝血功能紊乱，在补足凝血底物的基础上早期给予小剂量肝素或低分子肝素，防止弥散性血管内凝血的发生发展；冰帽、脱水降颅压等脑保护措施；抗炎药物应用治疗系统性炎症反应的药物；早期营养支持治疗。在患者生命体征平稳后，后期的康复治疗也很重要，尤其对于可能遗留有神经系统后遗症的患者，可及早选择高压氧治疗。高压氧治疗不仅有提高氧分压、增加血液和组织氧含量，提高氧的弥散率和有效弥散距离，促进神经细胞恢复的作用，还有减轻脑水肿、降低颅内压、促进侧支循环的建立及病变血管的修复，改善脑代谢、恢复脑功能等作用[16-17]。本例患者在病程中规律进行高压氧治疗，效果较佳。

热射病是一种致命的中暑，故早期诊断和积极有效的治疗对降低病死率至关重要。密切观察临床表现及早期相关检查、预防治疗是减少并发症的关键措施，后期规律的康复训练可有效降低致残率。

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Successful treatment of exertional heat stroke accompanying acute brain injury: A case report

ZHANG Ting, SONG Qing
Department of Critical Medicine, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China Corresponding author: SONG Qing. Email: songqing3010301@sina.com

ObjectiveTo report the diagnosis and treatment of a patient with exertional heat stroke accompanying acute brain injury. MethodsClinical data (including clinical manifestations, imaging diagnosis, clinical treatment and its effciency) about a patient with exertional heat stroke accompanying acute brain injury were retrospectively analyzed with its related literature reviewed. ResultsThe patient was a 18 years old male soldier. He was admitted to our hospital due to fever accompanying loss of consciousness after strenuous exercise and diagnosed as exertional heat stroke according to his medical history and laboratory testing. He was fnally diagnosed as acute brain injury according to his clinical manifestations and imaging fndings after admission. His laboratory test became almost normal and his consciousness was recovered, basic communication was possible with him, and his myodynamia was improved after active cooling, continuous bedside blood purification, hyperbaric oxygen therapy (HBOT) and expectant supportive treatment. ConclusionClinical manifestations and early imaging findings of exertional heat stroke accompanying acute brain injury contribute to its diagnosis and treatment.

exertional heat stroke; brain injury; continuous renal replacement therapy; hyperbaric oxygen therapy

R 59

B

2095-5227(2014)02-0178-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.02.023

2013-10-16 09:30

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20131016.0930.001.html

2013-09-03

国家自然科学基金项目(81050005)

Supported by the National Natural Science Foundation of China(81050005)作者简介：张婷，女，在读硕士。研究方向：劳力性热射病动物模型中细胞因子的变化。Email: andatao19@sina.com

宋青，女，主任医师，教授，博士生导师。Email: song qing3010301@sina.com