慢性心力衰竭患者口服利尿剂依从性的影响因素及护理措施

鞠阳，汪小华

(1．苏州大学附属第一医院 心内科,江苏 苏州 215006；2.苏州大学 护理学院，江苏 苏州 215006)

·综述·

慢性心力衰竭患者口服利尿剂依从性的影响因素及护理措施

鞠阳1，汪小华2

(1．苏州大学附属第一医院 心内科,江苏 苏州 215006；2.苏州大学 护理学院，江苏 苏州 215006)

慢性心力衰竭((chronic heart failure,CHF)是一种复杂的临床综合征，是各种心脏病的终末阶段，其发病率、病死率均很高。利尿剂是心力衰竭管理以及控制呼吸困难和水肿症状的重要药物[1]，心功能分级Ⅲ级以上的患者几乎都采取口服利尿剂治疗。尽管有研究[1]证实，CHF患者在医生指导下，根据自身病情变化调整利尿剂的用法是安全有益的，但服药依从性不良仍然在很大程度上解释了CHF患者频繁入院的原因[2],同时与持续增长的发病率和病死率呈正相关[3]。本文回顾了近十年国内外相关研究，对CHF患者口服利尿剂依从性的影响因素以及提高口服利尿剂依从性的干预措施进行综述，以期提高患者服药依从性，改善其预后。

1 概述

1.1 服药依从性/药物治疗依从性的定义 药物治疗依从性(medication adherence,MA)的基本含义是指患者在医生诊断并开具处方后为获得治疗效果或准确的科研结果而采取的积极、合作、自愿的态度以及按医嘱服用治疗药物的行为[4]。国际药物经济学与结果研究协会定义服药依从性为：患者遵循给药方案按时按量服药的程度[5]。

1.2 利尿剂在CHF治疗中的作用和地位 自20世纪40年代起，利尿剂开始应用于心力衰竭的治疗，至今仍具有非常重要的地位。恰当使用利尿剂是有效治疗心力衰竭的基石之一[6]；同时，也只有服用利尿剂才能控制患者液体潴留的症状[7]。与其他药物相比，利尿剂的优势有以下几点[8]：(1)与其他任何治疗心力衰竭的药物相比，利尿剂能更快地缓解心力衰竭症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退；而洋地黄、β受体阻滞剂或者血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)可能需要数周或数月方能显效。(2)合理使用利尿剂是CHF其他治疗取得成功的关键因素之一。一方面，如果利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低机体对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂的危险；另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂会导致血容量不足，增加ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险，增加使用ACEI和血管紧张素受体拮抗剂导致肾功能不全的危险。(3)利尿剂能够充分控制CHF患者液体潴留。虽然洋地黄和小剂量ACEI也能促进尿钠排泄，但效果不如利尿剂，并且不能代替利尿剂用以缓解CHF患者的肺淤血和外周淤血。

2 服药依从性的评价标准和测评工具

2.1 评价标准 口服利尿剂依从性的评价标准和其他药物有些区别，它并不是要求患者每天按时按量服用，患者可以根据自己的病情按需服用。本文中定义的口服利尿剂依从性是指患者在病情需要时服用利尿剂的依从性。近几年有不少文献[9-11]将患者服药在80%的时间按医嘱进行的服药行为作为依从性评价的临界点；亦有研究者[12]认为，药物依从性评价临界点应根据药物的性质、服法、疾病情况等综合考虑。国外研究[13-14]显示，CHF患者服药依从性平均在50%左右，波动在10%～94%之间。这种差异性是由评估工具、患者是否接受服药提醒干预和研究对象的差异决定的。

2.2 测评工具

2.2.1 直接评价方法 监测血药浓度、药物代谢产物、药物在血中的某些生物学过程的标志物等都属于直接评价方法，优点是准确、直观，但不易进行常规操作，且血药浓度也可受多种因素干扰影响检测结果。但是刘勇等[12]认为,直接评价方法对心血管慢性病长期治疗过程中急性加重者、难治性患者的近期药物依从性具有重要鉴别价值和临床意义。

2.2.2 间接评价方法 包括问卷法、处方统计法、自我报告法、病情动态评价法、患者日记法、生理参数评估法等[4]。另外，药量计数法和电子监测法已成为近年来使用率较高的间接评价方法。但任何方法都有优缺点，目前尚无临床评价药物依从性方法学的金标准。如电子监测法，又称药物事件管理系统(medication event monitoring systems，MEMS)，是一种用来评估服药依从性的较为复杂的方法[15]。该方法采用在药物容器的瓶盖中植入芯片，从而来记录打开瓶盖的日期和时间。该容器中装入的是患者常规所需服用的药物。研究开始时研究人员给每位研究对象发放一个药物容器，并跟踪随访一段时间，在随访结束时将所有的容器回收并在电脑的帮助下阅读芯片中的信息。同时,研究人员要参考病历以获得患者实际的服药方案，综合计算出服药依从性。当患者的病情被建议断断续续服用利尿剂时，此种情况不认为是不依从。MEMS常被认为是测量服药依从性的“金标准”，但它只监测了药物容器瓶盖的开启情况，患者最终有无服用仍无从知晓。

3 CHF患者口服利尿剂依从性的影响因素

CHF患者服药依从性受多种因素影响，主要包括:患者所并存的疾病[16]，如糖尿病、慢性肾功能衰竭、脑血管病等，都会增加患者服药方案的复杂性，从而降低服药依从性；经济收入低、缺乏家庭社会支持、病程长、治疗时间长、心情抑郁等均可降低服药依从性[16-18]。除了上述一般口服药物已被反复证实的影响因素外，口服利尿剂还有它自己特有的影响因素。

3.1 利尿剂的不良反应 Martje等[19]对954例心力衰竭患者进行问卷调查，结果显示，大多数患者不愿意服用利尿剂的最主要原因是晚上如厕次数增多，影响睡眠；还有一部分患者认为，服用利尿剂后使得他们外出困难。研究[20]表明，患者长期、反复和大量应用利尿剂可出现电解质、酸碱平衡紊乱和低血压等不良反应，这些不良反应使患者不能耐受，不但心力衰竭症状未能减轻，反而引起其他器官的受损，影响了生活质量，降低了服药依从性。

3.2 患者相关知识的缺乏 口服利尿剂的依从性很大程度上取决于患者对各种利尿剂的了解程度以及对CHF相关知识的了解程度。患者缺乏相关方面的知识，不了解为何、如何、何时服何种利尿剂,服药的主动性低、依从性也就低。一方面，当患者出现胸闷、气急、水肿、体重增加时，不能将上述症状与心力衰竭发病联系起来，因此也就想不到服用利尿剂来减轻心脏负荷从而减轻呼吸困难和水肿；另一方面，对于病情较重的CHF患者，遵医嘱给予每天口服利尿剂，这类患者由于知识缺乏导致自行减少服药量或擅自停药。邱玮瑜等[21]研究结果显示，70%患者漏服药物或擅自停药是由于对药物知识不了解或部分了解。Martje 等[19]研究发现，不同文化程度的患者对疾病的认知程度不同，依从性不一。调查显示文化水平低的患者缺乏相关疾病知识，服药依从性低，20%的文化程度较低的患者认为服用利尿剂是不好的，而只有11%的文化程度较高的患者认为服用利尿剂是有益的(P<0.01)。

3.3 出院后时间 邵欣等[22]对160例心力衰竭患者进行调查，在其出院后第1、3个月时评价自我护理的行为状况，结果显示,自我护理行为会随着出院时间的延长呈下降趋势，这其中也包括服药依从性，尤其是口服利尿剂。这可能是由于患者在住院期间，口服利尿剂都是医生根据患者病情开出医嘱，由护士发放到床并嘱其服下，患者完全不需要考虑何时该服利尿剂。刚出院时，身体和心理的不适感受还没有被遗忘，出院健康教育中有关利尿剂的宣教还能够经常运用到实践中，但随着出院时间的延长，身体和心理的不适体验可能已被遗忘，以致利尿剂服用的依从性降低。

4 针对CHF患者服药依从性的护理干预措施

4.1 合理安排服药时间 指导患者服用利尿剂以早上或上午为宜，使利尿作用发生在白天，可以避免影响患者夜间睡眠。

4.2 选择合适的利尿剂种类和剂量 如果利尿剂选用不当，药物不良反应过大，则药效出现以前患者往往会感到自己的病情加重，因而他们对药物治疗效果会产生怀疑，进而可能中断服药。另外,长期服药可能会影响患者的生活质量，例如头昏、乏力、纳差、腹胀、痛风加重等，导致其对服药产生抗拒心理；同时，不合理的配伍或不适当的使用而产生不良反应，也会导致患者的不依从性。指导患者可以结合实际情况采用小剂量逐渐增减法、季节变化及个人情况剂量增减法等疗法，使患者在治疗中获益大而不良反应小，同时应注意寻找每位患者的最小有效剂量。利尿剂通常从小剂量开始，并逐渐增加剂量，直至尿量增加、体重减轻。一旦病情稳定，即以最小有效剂量维持；且长期维持期间，仍应根据体液潴留情况随时调整剂量，尽量将不良反应降到最低[23]。

4.3 加强健康宣教 实践证明，如果没有对患者进行适当的教育，即使医生开出正确的处方，长期治疗也难以做到持久，甚至失败。部分CHF患者有体液潴留的导致隐性水肿、体重增加，但自觉无不适症状，认为不必服药，可见加强健康教育至关重要。研究[24]表明，患者对利尿剂知识的了解程度与服药依从性间有显著的关联，因为不理解利尿剂治疗的重要性而倾向于不依从是最主要原因。患者知晓利尿剂的不良反应和掌握基本的有关利尿剂的知识，对坚持药物治疗、提高依从性是有益的。在患者住院期间，医护人员应加强对患者的宣教，告诉他们服用利尿剂和减轻心力衰竭之间有何关系，如何识别心力衰竭症状、如何服用利尿剂等，并指导他们应用利尿剂后，学会根据出入量及体重变化来判断利尿效果。

4.4 加强随访 医护人员可以电话或家访的方式对患者进行随访[16]，起初每周1次，当患者依从性较好时可改为半个月或每月1次。随访中询问患者的身体状况和利尿剂的服用情况，反复讲解利尿剂服用的作用和教会患者正确识别心力衰竭症状、处理服用利尿剂过程中出现的问题，解答患者的问题，还可以在每次随访见面时设置下一个可达到的短期的治疗目标，以利于患者遵从治疗，积极完成目标。

4.5 使用提醒系统 为避免患者忘记服药，可指导患者制作一个提醒系统[12]。例如在家中目光常到之处粘贴一些便条，提醒患者主动去观察有无体液潴留等心力衰竭症状并采取对症措施，如服用利尿剂；对一些患者而言，可将服用利尿剂的时间设定为闹铃提醒，到点时提醒患者观察症状从而决定是否需要服用利尿剂。另外，社会支持系统也对服药依从性产生影响。直观地看，患者对其配偶希望的依从倾向最大，次之为子女，再次为对其重要的人。因此，我们在做健康宣教时也应该将这类人群纳入我们的宣教对象，让他们了解如何服用利尿剂，从而对患者起到督促提醒的作用。

5 小结

利尿剂在CHF的治疗中起着极其重要的作用，它是CHF治疗的基石，但患者口服利尿剂的依从性仍然普遍较低。知识缺乏、药物不良反应、出院时间等不仅是CHF患者口服利尿剂依从性的影响因素，也是对CHF患者进行干预、提高其口服利尿剂依从性的切入点。但是，在如何加强CHF患者健康教育效果、如何随访等方面的研究尚存在很多问题，需待今后进一步探讨。

慢性心力衰竭；口服利尿剂；依从性；影响因素；护理

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(本文编辑：陈晓英)

2013-04-13

2013-09-20

鞠阳，硕士在读，主要研究方向：心血管病护理

汪小华， E-mail：sxwang2001@163.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.01.012

R541.6

A

1008-9993(2014)01-0040-04