不寐从胆论治

★ 王维斯

(浙江中医药大学第二临床医学院 浙江 杭州 310053)

目前中医关于不寐证的理论，有阴阳学说、营卫学说、神主学说、脑髓学说、魂魄学说[1]、三焦学说[2]、脏腑学说等，脏腑学说中又以从心、肝、肾论治多见，鲜见以胆论治。

从胆论治不寐证，《伤寒论》中小柴胡条在先，继有《千金备急方》温胆汤症在后，治方多收于“胆虚实”、“风虚惊悸(列小肠腑下)”等，治疗上重在以胆论治[3]，但从胆论治历代尚无系统性阐述。

1 从胆论治的生理基础

窥窃病证，多有头晕、心烦、怔忡、心慌、意乱、疑惑、胆怯、胸闷、胁痛、口苦等兼症，无不与胆相关联。

1.1 “胆者中正之官”具有深刻的内涵 《素问·灵兰秘典论》曰：“胆者中正之官，决断出焉。”“官”是指功能；“中正”指地位和性状。其位处在表里阴阳之间，其功能主化生、居枢机、相火，运正气、渗清液、调肝胆、通心气，及阴阳气血的开合动静、升降出入，其性状必须保持在刚柔相济、不偏不倚的最佳“中正”状态；“决断”谓胆有判断、决策、刚直、果敢的特征。张介宾在《类经》中注释曰：“肝气虽强，非胆不断，勇敢乃成。”是人思维活动的意识、理解、辨识、判断，对行为作出的意志和决心，当然是一种生理意识反应的保护功能。因为人在天地气交和社会世俗之中，上应天气，中和人事，御六淫、调情志、安五脏，始能形与神俱。然而世俗之中，以思、怒、哀、恐等七情内伤为最，多思、多虑、多惑为常事，情绪不安，乃不寐之源由。胆主决断，发挥枢机，能消除杂念，断其妄想、决其疑惑，稳定情绪，安神宁魂，保持“清虚”安神的最佳状态，才可安神入寐。

1.2 胆者“中精”才能“中正” 《灵枢·本输篇》云：“胆者中精之府”，中则清，精则明，主清、主净、主静、主虚，非如此，何能去决断？以自《难经》以下，称胆为“清净之府”、“中清之府”、“清静之府”、“清虚之府”，概括说明胆在社会环境和生理环境中要求“虚无恬静”、“中正精明”。清能生明，静能生智，以调控情绪动变，御精神、守魂魄、运心志、静安寐，这是胆在自身气化下实施自主调节的生理基础，否则胆为阳刚之体，偈寄相火，喜怒常变。

《千金要方》云：“胆，能善能怒，能刚能柔。”因为胆泌清液，又为阴柔之质，刚柔才能相济，动静始能相适，其以能“居阴阳枢机而安居处”，据此推论胆是节制不寐的调控系统。胆不但对自身有自主的调控能力，而且对五脏六腑有随意的传递调控。我们知道，胆为奇恒之府，必有奇恒之经，掌握着枢机、决断之权，通过其经络，调整整体的生理和心理活动。

1.3 胆与脑的关系 《素问·六节脏象论》云：“十一脏取决于胆也。”胆经从目外眦始，分四道下缺盆，并正别脉六道上下，八会穴中交通五会，三线绕头交癫络脑，通过颞部，流气三部，传络脏腑，主百节，贯通全身上下内外。特别注意的是，胆经共四十四个穴位，其中头部穴位多至二十个，可以设想胆对思维活动的中枢-脑有着十分密切的关系。又如《千金要方·胆腑·髓虚论》云“髓虚实之应主于肝胆”，进一步揭示了胆脑之间精神活动的协调作用和生生不息的关系。通过这种关系，从而实施对各脏腑的信息传递和决断调控，促进整体生理和心理的平衡，这就是“十一脏取决于胆”的实际内涵。

2 不寐证从胆论治病案

不寐治胆，务洞察病机，辨证精当，用药灵活，其效必彰。笔者特选病案三则，探究从胆论治不寐证之义。

2.1 病案一 《宗史·钱乙传》：“一乳妇因悸而病，既愈，目张不得暝。乙曰：煮郁李仁，酒饮之，使醉即愈。所以然者，目连肝胆，恐则气结，胆横不下，郁李仁能去结，随经入胆，结去胆下，则目能暝也。”盖此证，因悸结痰，胆经受阻，枢机不利，调控失节，故不暝，由此说明胆经病变造成不寐之佐证。

2.2 病案二 一老妪因郁怒二月不得寐，胸次烦满，胆怯，多思多疑，前医投安神。宁心之剂无效，师细查病由，是胆郁痰结，阻碍枢机，决断失常，先投温胆汤无效，复诊用原方陪半夏加柴胡，5剂竟尔霍然。上方实出《张氏医通》“高枕无忧散”，妙用柴胡入肝胆升发之功，和解枢机，推动气化，把握决断，始能中正精明，故一味之差，收效截然不同。

2.3 病案三[4]杭州市何某，宿疾不寐复发，投医不少，病反日进，竟至烦躁惊恐，遇事多疑，快语伤人，口苦燥，大便干结，不寐达旦，舌苔黄质红，脉弦急。病传肝胆相火亢盛，心阴内伤，调控失职，阳不入阴，神无可依。拟水牛角、黑山栀，直折相火，清热除烦；生地、麦冬、元参，滋阴济刚，引阳入阴；酸枣仁、青龙齿，柏子仁宁心安神，更佐大黄，引热下行，通腑安脏。综合全方有泻相火，清烦热，滋阴引阳，安心宁神，恰到好处，故5剂而安，续服3剂得平，后又以丁甘仁养阴安神汤5剂收功。

3 讨论

后世对于不寐类病证积累了丰富的经验，如安神十法[5]、治肝六法[6]、疏肝理气活血法[7,8]、解郁安神法[9]、调理阴阳法[10,11]等，虽治法各有偏重，但总结其治法均与胆有密切的关系。戴凯超等[12]认为不寐证从肝胆论治，可将其分为肝火上炎型、肝郁血瘀型、胆火上扰型、胆气虚弱型、肝血虚弱型。袁建芬[4]认为从胆论治不寐证，可将其分型为寒湿内困型、湿热内扰型、气郁化热夹痰型、相火上迫型、心胆气虚型，皆可从胆论治，并均取得奇效。丰广魁[13]认为胆虚痰热扰神可与黄连温胆汤治疗。费忠东等[14]用温胆汤治疗不寐证屡建奇功。

究其原因，离不开从胆论治之法，与胆的生理基础和特征密切相关，正因为如此，才能“节阴阳刚柔，五脏不受邪也”。反之则六淫各有其主，如脾主湿……七情各有其伤，如怒伤肝……，造成生理上的失常，干扰气机，妨碍血循、耗伤津液，扰乱心气，以致生火、酿痰、结气、血瘀等，动摇心神，寐无宁日矣。总而言之，胆道通过自主决断和传递决断，起着对整体的生理和心理的决断调控，达到“中正”状态，保持相对平衡，从而保障了人的安寐和精神生活的健康。

[1]林如祥．论失眠辨治[J]. 中国中医基础医学杂志，2002，8(1):34．

[2]黄拓，连建伟．试析三焦“决渎”与不寐的治疗[J]. 浙江中医药大学学报，2011，35(3):449．

[3]孙洪生，张永鹏．古代医家对不寐证的治法特点析要[J]. 江苏中医药，2008，40(10):81．

[4]袁建芬．不寐证从胆论治的体会[J]. 安徽中医临床杂志，2002，14(6):486-487．

[5]朱德贵．安神十法治失眠[J]. 四川中医，2001．19(7) :6.

[6]程运文．失寐治肝六法[J]. 新疆中医药，1994，(3) :54.

[7]徐建，王翘楚，许红．疏肝活血法治疗慢性失眠症疗效观察[J]. 上海中医药杂志，2003，37(8) :9.

[8]胡彦烨．理气活血法治疗不寐30倒[J]. 湖北中医杂志，2000，22(1) :40.

[9]吕久省．解郁安神法治疗顽固性失眠60倒[J]. 中医研究．2004，17(4) :23.

[10]贝润浦．协调阴阳治疗失眠[J]. 浙江中医杂志，1984，12(12) :539.

[11]刘正森．调和阴阳治疗失眠症48例[J]. 中国中医基础医学杂志，2002，8(I) :38.

[12]孙洪生，张永鹏．顽固性失眠从肝胆论治[J]. 中国现代药物应用，2011，5(3):222-223．

[13]丰广魁．不寐辨治体会[C]. 中华中医药学会脑病分会第二届学术研讨会论文集．北京：北京出版社，2011：86-89.

[14]费忠东，武晓群．失眠效方温胆汤探析[J]. 江苏中医药，2005，26(7):39．