中西医结合治疗男性少弱精子症的系统评价

★ 黄若辉 邹晓峰 杨军

(1.南昌大学医学院2012级硕士研究生 江西 南昌 330006；2.赣南医学院第一附属医院泌尿外科 江西 赣州 341000 )

少弱精子症是男性不育症的最常见原因之一。目前对该病的发病原因、机理等还不甚了解，通常认为该病的发病可能与内分泌因素(如睾丸的分泌不足，生殖腺功能减退、甲状腺机能亢进或减退、肥胖症等)、生精相关基因缺失或突变、精索静脉曲张、生殖道感染、营养不良、微量元素及维生素缺乏等因素有关。近年来随着环境污染的日益加重、工作压力的增大及性传播疾病的蔓延等因素，男性精液质量呈下降趋势，使男性不育的发生率增加，其中少弱精子症是男性不育症的重要原因，约占男性不育的75%左右，但是高达60%～75%的患者找不到原因，称为特发性男性不育，表现为少精、弱精和/或畸形精子症等精液质量异常，其复杂性和特殊性成为男性不育治疗相对棘手的问题。随着临床实践及科研的深人，少弱精子症的病因及治疗有不少新的发现，中医、西医及中西医结合对少弱精子症的治疗都有新的发展，但其治疗方法仍处于探索发展阶段。近年来，国内有较多随机对照试验报道中西医结合治疗男性少弱精子症有良好疗效，但这些试验未进行严格的方法治疗评价，不能确认中西医结合治疗男性少弱精子症的临床有效性和安全性。我们采用系统评价方法，对国内采用中西医结合治疗男性少弱精子症的临床随机对照试验进行系统评价，以了解中西医结合治疗男性少弱精子症的临床疗效和安全性。

1 方法

1.1 纳入标准 (1)中西医结合治疗男性少弱精子症的随机对照试验(RCT)或半随机对照试验；(2)试验对象均为男性少弱精子症患者，年龄在22～50岁；(3)干预措施：观察组采用中西医结合治疗，对照组单纯采用西药治疗，剂型和用药量不限；(4)组间均衡性较好，具有可比性；(5)预期获得的结局判定标准公认、权威，符合统一评价标准。

1.2 排除标准 (1)年龄<22岁或>50岁患者；(2)配偶有不孕疾患；(3)内分泌检测有性激素水平、性腺功能异常，核型分析证实染色体异常者；(4)抗精子抗体阳性者；(5)服用影响生精功能及精子活力的药物者；(6)精索静脉曲张、隐睾、生殖道感染、先天畸形、精道梗阻、睾丸萎缩；(7)勃起功能障碍或逆行射精或不射精等；(8)合并心血管、肝、肾和造血系统严重原发性疾病，精神病患者；(9)近3个月应用其他药物治疗不育者；(10)未按规定用药、无法判断疗效或资料不全，影响疗效或安全性判断者。

1.3 观察指标

1.3.1 主要指标 (1)总有效率=(临床治愈+显效+有效)/总例数×100%；(2)精子密度；(3)精子畸形率；(4)精子活力；(5)精液量。

1.3.2 次要指标 不良反应。

1.4 检索策略 采用计算机和手工相结合的方法进行检索，检索的数据库包括中国生物医学文献数据库、中国学术期刊全文数据库、中文科技期刊全文数据库、手工检索调查时段学术会议论文集、中国计划生育学杂志、中国男科学杂志、中华男科学杂志、生殖与避孕、中医杂志，并在综述的参考文献中追踪查阅相关文献，文献检索词包括:中西医结合、西医、少精、弱精。

1.5 资料提取 纳入研究的方法学质量采用Jadad质量评价方法评价，所选文献由2名评价人员独立筛查，交叉核对，并根据随机方法、盲法、随访情况等进行各试验的质量评估和提取其它数据进行分析，如有分歧，通过讨论解决。

1.6 统计分析方法 应用cochrane协作网推荐的Revman5.2软件进行Meta分析。计数资料用比值比(OR)作为疗效分析的统计量并以95%CI表示。使用卡方(χ2)检验进行异质性检验(检验水准为P=0.05),若研究间无统计学异质性(P>0.05),采用固定效应模型进行Meta分析；如研究间存在统计学异质性(P<0.05),采用随机效应模型进行Meta分析。

纳入研究的特征

2 纳入研究的基本情况

共收集到相关文献81篇，将文献按研究及排除标准进行筛选，最终有13篇随机对照文献被纳入本次Meta分析，13项研究共纳入患者1 133例，其中观察组人数是597例，对照组人数536例，患者为22～50岁的男性少弱精子症患者。

对照组的治疗方法包括他莫昔芬片、左卡尼汀、硫酸锌片、维生素E、维生素C、维生素B6、克罗米酚、ATP、葡萄糖酸锌、口服锌硒宝、绒促性素针、氯米芬治疗。

观察组是在对照组的基础上加用中药治疗。

3 结果

中西医结合治疗与单纯西药治疗男性少弱精子症的比较。

3.1 总有效率 13篇文献中8篇比较了总有效率：8篇(第1、3、4、7、8、10、11、13篇)以有效人数所占的比例比较,各研究组间异质性检验差异无统计学意义(P=0.89),采用固定效应模式分析，分析结果表明:两种治疗方法在总有效率方面的比较，差异有统计学意义【OR=3.79,95%CI(2.51，5.73)，P<0.05】,中西医结合治疗少弱精子症的总有效率高于单纯西医治疗的总有效率，如图1示。

图1 中西医结合治疗与西医治疗3个月后总有效率之比

图2 中西医结合治疗与西医治疗3个月后精子密度数值的变化

3.2 精子密度 13篇文献中10篇(第2、4、5、6、7、8、9、10、12、13篇)比较了精子密度在治疗3个月后的差异,各研究组间异质性检验差异有高度统计学意义(P<0.05)，采用随机效应模型分析，分析结果表明：两种治疗方法在精子密度改善方面差异具有统计学意义【WMD=10.82,95%CI(7.5,14.13),P<0.05】,中西医结合治疗3个月后精子密度高于单纯西医观察组，如图2示。

3.3 精子活力 共有9篇(第2、4、5、6、7、8、9、10、12篇)文献比较了两种治疗方式在精子活力改善方面的差异，各研究间异质性检验有统计学意义(P<0.05),采用随机效应模型分析，分析结果显示：两种治疗方式在精子活力改善方面具有明显统计学差异【WMD=9.55,95%CI(5.78,13.33),P<0.05】，表明中西医联合治疗后精子活力明显高于西医观察组，如图3示。

图3 中西医结合治疗与西医治疗3个月后精子活力的变化

3.4 精液量的变化 13篇文献中3篇(第6、7、13篇)比较了两种方式治疗3个月后精液量的变化，3个研究组间异质性检验差异无统计学意义(P=0.06),采用固定效应模式分析，分析结果显示：【WMD=0.68,95%CI(0.56，0.79)，P<0.05】,提示观察组治疗后精液量的提升水平明显高于单纯西医观察组，如图4示。

图4 中西医结合治疗与西医治疗3个月后精液量的变化

3.5 精子畸形率 13篇文献中3篇(第2、5、13篇)比较了治疗3个月后的精子畸形率，各研究组间异质性检验差异无统计学意义(P=0.61),采用固定效应模型分析，结果显示：【WMD=-7.83,95%CI(-10.76,-4.89),P<0.05】，差异明显具有统计学意义，提示中西医结合治疗后的精子畸形率显著低于单纯西医观察组(P<0.05)，如图5示。

图5 中西医结合治疗与西医治疗3个月后精子畸形率的变化

3.6 质量评价 根据Cochrane系统推荐的质量评价标准中关于评价文献的随机方法、分配隐藏、盲法和失访评价纳入研究的质量，进行文献Jadad评分，纳入本研究的13篇文献均报告为随机，均未描述随机方法，盲法方面所有研究均未被提及，所有随访均在3个月以上，均无失访，患者的依从性良好，两组的基线相似性较好，13篇文献报道组间均无差异(P均>0.05)。所纳入文献都没有采用意向治疗分析。本研究所纳入的文献Jadad评分均为2分，属低质量文献。

4 结论

中西医结合治疗男性少弱精子症能明显提高临床疗效，增加精子活力、精子密度、精液量及受孕率，同时可以减少精子的畸形率。也有研究报道，中西医结合较西医治疗可以减少不良反应[14]。通过本系统评价结果显示，中西医联合治疗男性少弱精子症的总有效率、治疗后精子密度、精子活力、精子畸形率的改善及精液量的提升，中西医结合优于单纯西药治疗，且增加受孕率。由于本系统评价所纳入的研究存在选择性偏倚、实施偏倚和测量性偏倚的高度可能性，同时文献质量偏低，因此，要进一步验证中西医结合对男性少弱精子症的临床疗效及安全性，建议进行多中心、大样本、高质量、随访时间足够的随机对照研究，来获得更加可靠的证据支持。

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