微创穿刺与小骨孔开颅治疗高血压脑出血疗效评价

刘登贤

（云南省曲靖市第一人民医院，云南曲靖 655000）

微创穿刺与小骨孔开颅治疗高血压脑出血疗效评价

刘登贤

（云南省曲靖市第一人民医院，云南曲靖 655000）

目的探讨高血压脑出血采用微创穿刺与小骨孔开颅治疗临床效果比较。方法本次共选择100例高血压脑出血患者作研究对象，均为我院神经外科2012年6月至2013年6月收治，采用数字表抽取法随机分组，就微创穿刺与尿激酶联合治疗（微创组）与小骨孔开颅治疗（观察组）效果进行比较。结果微创组选取病例平均住院（18.4±3.9）d，少于开颅组（22.5±6.2）d，组间差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗前NIHSS评分无明显差异，治疗后均有改善（P<0.05），但组间改善情况无差异（P>0.05）。微创组总有效率为86%，开颅组为80%，但无明显差异（P>0.05）。微创组肺部感染15例，肺部感染30例，组间有统计学意义（P<0.05）。结论针对基底节出血肿量在30-60ml的脑出血，应用微创穿刺术，效果优于小骨窗开颅，但针对生命体征紊乱，血肿量较大的患者，可行开颅手术，以使颅高压尽快解除，对病情的发展进行有效控制。

微创穿刺；小骨孔开颅；高血压脑出血；疗效评价

近年来，随着公众饮食结构的调整及生活行为的改变，加之人口老龄化社会进程加剧，危险因素不断增多，脑血管发病比例呈逐年上升趋势，高血压脑出血属其中重要的一种病变类型，具较高致残、致死率，对家庭、社会均造成沉重负担[1]。选取一种规范有效的治疗方案，对改善预后，降低致残和致死率，提高患者生存质量有非常重要的意义。本次选取相关病例，采用数字表抽取法随机分组，就微创穿刺（微创组）与小骨孔开颅手术（开颅组）效果进行比较，现将结果总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次共选择研究对象100例，男59例，女41例，年龄41-70岁，平均（63.5±2.1）岁，均与中华神经学会制定的HICH诊断标准符合，血肿量为30-60ml，出血部位为基底节区，发病至入院在3h内，生命体征稳定，无其它危及生命并发症及其它合并症。采用数字表抽取法随机按微创组和开颅组各50例划分，排除脑干出血、幕下脑出血、脑室出血及其它原因引发的脑出血。患者均自愿签署本次实验知情同意书，一般资料具可比性，无明显差异（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 微创组本组选取病例采用微创穿刺血肿抽吸术与尿激酶冲洗引流术治疗，依据CT扫描结果，血肿的位置采用圆规及卡尺测量，选择距皮层最近处、最大层面的血肿，避开重要功能区及血管区对穿刺点定位，血肿中心为进针方向，以血肿中心距头皮距离为穿刺深度，YL=1型微创穿刺针依据穿刺深度选择。取定位点做参考，对血肿中心假想点描准，穿刺操作垂直于血肿中心进行，达到血肿中心后，将针芯取出，接引流管，缓慢应用注射器抽吸，血肿量抽出约50-70%，以达到减压的目的，后取血肿碎吸引插入，适当用生理盐水冲洗并引流。后血肿腔内取尿激酶2万U注射给药，1次/d，引流管夹闭2h后实施开放引流，至基本消除血肿。术后定时复杂CT，基本消除血肿后可行拔管处理，清创缝合穿刺口。

1.2.2 开颅组本组选取病例采用小骨孔开颅治疗，依据CT定位，对血肿中心的体表投影加以选择，取长约6-8cm的纵直切口，皮肤用撑开器撑开，颅骨暴露并钻孔，骨窗用咬骨钳扩大，约3×3cm范围，硬膜切开，脑穿针穿刺，对血肿的位置进行明确，行皮开窗操作，范围约2×2cm，入血肿腔行血肿清除操作，充分止血，取引流管于血肿腔内留置，并在术后48h内拔除。

1.3 指标观察

（1）神经功能缺失：采用NIHSS标准，基本痊愈：评估功能缺失评分，呈91-100%减少；显效改善：呈56%-90%减少；改善：呈18-45%减少：无变化：评分增加或减少＜17%；恶化：评分增加＞18%。（2）预后评估：应用GOS评估标准，5分：有轻度神经功能障碍，能正常生活，恢复良好；4分：生活能自量，但中度病残；3分：生活无法自量，神经清楚，重度病残；2分：患者术后为植物生存状态；1分：患者死亡。

1.4 统计学分析

2 结果

微创组选取病例平均住院（18.4±3.9）d，少于开颅组（22.5±6.2）d，组间差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗前NIHSS评分无明显差异，治疗后均有改善（P<0.05），但组间改善情况无差异（P>0.05）。见表1。微创组总有效率为86%，开颅组为80%，但无明显差异（P>0.05）。微创组肺部感染15例，开颅组肺部感染30例，组间有统计学意义（P<0.05）。

表1 两组手术前后NIHSS评分比较（±s）

表1 两组手术前后NIHSS评分比较（±s）

组别微创组开颅组例数（n）5 0 5 0 t P治疗前1 1 . 1 ± 3 . 0 1 2 . 2 ± 3 . 7 1．6 3 2 > 0 . 0 5治疗后4 . 3 ± 2 . 4 5 . 5 ± 3 . 4 2 . 0 3 9 > 0 . 0 5

3 讨论

临床针对高血压脑出血疾病进行治疗时，早期多以保存生命为主要目的。随着颅脑CT检查的普及应用，加之患者健康要求显著提高，治疗除对生命进行抢救外，还需减少各种并发症、减少医疗费用、缩短治疗时间[2-3]。随着治疗方式研究的深入及微创医学的进步，渐对传统开颅术代替，尤其是脑室镜系统、立体定向系统的研发和利用，使手术微创性和准确性增加。但脑室镜系统和立体定向技术价格相对较高，在临床发生受限[4-5]。而微创穿刺血肿抽吸术和小骨窗开颅手术，操作步骤易于掌握，尤其是急诊入院患者，可在床边进行微创血肿穿刺抽吸，使全麻手术术前繁琐的准备时间得以节征，但微创穿刺和小骨孔开颅治疗两种方案临床效果尚无统一定论，可能与患者个体差异、术后评价方法不一致相关。

有研究示，术后再出血事件并非穿刺损伤造成，而与患者是否存在凝血功能障碍、出血部位、甘露醇是否应用不当、血肿形态相关。故再出血未构成选择微创穿刺的障碍。针对血肿清除，血肿穿刺术清除血肿的量首次通常为30%-70%，本次清除血肿量两组首次均>50%，使颅内压均得到良好缓解[6-7]。微创组取尿激酶每天注入持续引流，共应用5-7d，基本消除血肿。患者血肿量>60ml，呈较大显示者，清除的速度相对较慢，未达到彻底减压效果，具较高死亡率。开颅组血清在显微镜下清除，有较高清除率。经约7d时间，微创穿刺组清除血肿效果即可与小骨孔开颅组一致。两组在NIHSS评分及临床疗效方面，差异均无统计学意义，表明两组效果一致，可达到相同的预后[8]。此外，除脑疝形成、颅内高压为造成脑出血患者死亡外，各种并发症也为主要诱发死亡因素。开颅组属全麻下行开颅操作，与微创组比较，肺部感染的风险较大，微创组均行一周的置管引流，但感染未增多，故微创组出血、颅内感染风险并未多于开颅组。另外，微创组不需全麻，手术准备及手术步骤简单，镇痛、镇静后即可开展，穿刺在数十分钟即可完成，可尽量降低颅压，住院时间显著少于开颅组。

综上，针对基底节出血肿量在30-60ml的脑出血，应用微创穿刺术，效果优于小骨窗开颅，但针对生命体征紊乱，血肿量较大的患者，可行开颅手术，以使颅高压尽快解除，对病情的发展进行有效控制。

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［4］王宝华，于国平.平同微创手术治疗重症高血压脑出血的疗效比较[J].中国全科医学，2008，11（24）：251-252.

［5］Hua Y,Wu J,Keep RF,et al.Tumor necrosis factor-alpha increases in the brain after intracerebral hemorrhage and thrombin stimulation[J]. Neurosurgery,2006,58:542-50.

［6］唐峰，张丽，郭庆幸，等.微骨孔开颅术治疗高血压脑出血的临床研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（3）：405.

［7］Fadrus P,Smrcka V,Svoboda T.Stereraxic evacuation ofspontaneous intracerebral hemorrhage with monitongofin tracerebral pressure[J]. BratislLekListy,2004,105(56):325.

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