不同麻醉方式对老年人全髋置换术后下呼吸道感染的影响

李清平　吴红利

不同麻醉方式对老年人全髋置换术后下呼吸道感染的影响

李清平吴红利

【摘要】目的探讨气管内插管静脉复合全麻与硬膜外阻滞+复合全麻两种不同麻醉方式对老年人全髋置换术后发生下呼吸道感染的影响。 方法选择年龄≥65岁的全髋置换术患者56例，依据随机数字表法分为气管内插管静脉复合全麻组（对照组）34例，硬膜外阻滞+复合全麻组（阻滞组）22例。分别于术前（T1）、术中（T2）、术毕即刻（T3）和术后1d（T4）、7d（T5）用流式细胞术测定血清T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+）水平，并统计术后7d的下呼吸道感染发生率。 结果两组T1时点的CD3+、CD4+、CD8+细胞水平的差异均无统计学意义（均P＞0.05）；阻滞组T2、T3时点的CD3+[（60.7±3.7）%、（58.9±3.1）%]、CD4+[（37.5±5.0）%、（36.3±3.8）%]细胞水平均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组T4、T5时点的CD3+[（59.7±3.4）%、（61.4±4.3）%]、CD4+[（36.6± 4.2）%、（37.6±4.9）%]细胞水平之间的差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后7d内，对照组有2例（5.88%）发生下呼吸道感染，阻滞组未发生。 结论采用硬膜外阻滞复合全麻可以改善老年患者围术期的免疫抑制状态，有利于降低其术后发生下呼吸道感染的危险。

【关键词】不同麻醉方式术后下呼吸道感染全髋置换术

人工髋关节置换术是治疗股骨颈骨骨折以及诸多髋关节疾患的常用方法。随着医学的不断发展，该项技术逐渐成熟完善，但由于手术患者多为老年人，术后下呼吸道感染一直是其严重的并发症，因此如何防治老年患者术后下呼吸道感染已成为临床上重要的课题。本研究通过观察不同麻醉方式对老年患者行人工髋关节置换术后发生下呼吸道感染的影响，以探索更适合老年患者的麻醉方法，现将结果报道如下。

1　对象和方法

1.1对象选择我院2011-03—2013-06择期行全髋置换手术的56例老年股骨颈骨骨折患者，均无严重的心血管与呼吸系统疾患，依据随机数字表法将患者分为硬膜外阻滞+复合全麻组（阻滞组）与气管内插管静脉复合全麻组（对照组）。两组患者性别、年龄、ASA分级、体重、手术时间及出血量等方面之间的差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

1.2麻醉方法患者入手术室后开放外周静脉，接心电监护仪，常规检测无创血压、心率、脉搏氧饱和度与呼末二氧化碳分压，完成右颈内静脉和桡动脉穿刺置管，测量中心静脉压和动脉压。硬膜外穿刺置管间隙为L1～ L2，全麻诱导前硬膜外注射1%利多卡因3～4m以确定导管在硬膜外腔。两组全麻诱导均采用咪唑安定0.08mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4μg/kg、依托咪酯0.25mg/kg和维库溴铵0.15mg/kg依次静脉注射，完成给氧去氮后气管插管，机械通气，通气模式为间歇正压通气，具体参数为：潮气量（VT）8～10ml/kg，呼吸频率12次/min。全麻维持用丙泊酚40～50μg/（kg·min）及瑞芬太尼 0.1～ 0.25μg/（kg·min）微量泵持续泵入，间断追加维库溴铵维持肌肉松弛，每次2mg。阻滞组术中每间隔1h追加5ml 0.375%盐酸布比卡因注射液。

1.3观察指标

表1　两组患者性别、年龄、ASA分级、体重、手术时间及出血量的比较

1.3.1T淋巴细胞亚群分别于术前（T1）、术中（T2）、术毕即刻（T3）和术后1d（T4）、7d（T5）采静脉血3ml，肝素抗凝，采用FACS-420型流式细胞仪测定T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+）。

1.3.2术后感染发生率记录术后7d发生下呼吸道感染的病例数并计算感染发生率。

1.4统计学处理采用SPSS13.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用方差分析，不同时点间比较采用SNK-q检验，计数资料采用χ2检验。

2　结果

2.1两组各时点T淋巴细胞亚群水平的比较见表2。

表2　两组各时点T淋巴细胞亚群水平的比较（%）

由表2可见，两组T1时CD3+、CD4+、CD8+细胞水平的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。与T1比较，阻滞组T3时的CD3+、CD4+细胞水平有所降低，差异具有统计学意义（均P＜0.05）；对照组T2、T3时的CD3+、CD4+细胞水平均显著降低（均P＜0.05）。同时，阻滞组T2、T3时的CD3+、CD4+细胞水平均高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。两组各时点的CD8+细胞水平无明显变化（均P＞0.05）。2.2两组术后下呼吸道感染发生率的比较术后7d对照组有2例并发下呼吸道感染，感染发生率为5.88%，阻滞组术后未发生下呼吸道感染。

3　讨论

髋关节作为人体的主要负重关节，极易受累或发生损伤，尤其是老年人常伴有骨质疏松，容易发生股骨颈骨折和股骨头坏死。人工髋关节置换术是治疗股骨颈骨折和股骨头坏死等疾病的重要手段[1]，能有效缓解髋关节终末期疾病，提高患者生活质量[2]。

患者术后发生感染与围术期免疫抑制有密切关系。T淋巴细胞是细胞免疫的主要参与者与执行者，不同亚群T淋巴细胞数量和功能异常可以导致细胞免疫功能紊乱。因此，观察外周血CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞水平是评估机体细胞免疫功能状态的重要手段。我们对56例行全髋置换术的患者采用不同麻醉方式，检测其术前、术中、术后的外周血CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞水平，结果显示：两组患者麻醉后的CD3+、CD4+水平均较麻醉前低，说明手术与麻醉可促使机体处于应激状态，导致肾上腺皮质激素分泌水平增高，从而抑制免疫功能[3]。阻滞组T2、T3等时点的CD3+、CD4+水平均高于对照组，说明硬膜外阻滞能有效改善细胞免疫，减轻围术期免疫抑制。因为围术期镇静与镇痛越充分，患者的应激反应越轻，能量消耗少，对免疫功能的抑制也越小[3]。而硬膜外阻滞能有效阻断疼痛传导通路，即可缓解机体应激反应所致的免疫抑制。本研究中对照组有2例发生术后下呼吸道感染，而阻滞组没有发生，说明术后感染与免疫抑制的程度有一定的关系，但还需要有大样本的临床研究来证实。此外，全麻结束后，患者受麻醉药物的影响并未消除，气道分泌物较多，清醒后咳嗽、咳痰无力，保护性反射还不足，易引起吸入性肺炎。而硬膜外阻滞可以减少术中异丙酚与瑞芬太尼的使用量，促进药物消除代谢，患者自主呼吸恢复迅速，易苏醒，有利于早期拔管，从而减少患者术后发生肺部感染的机会[4-5]。有研究显示，有创操作、机械通气与术后下呼吸道感染具有很强的相关性[6]。本研究中所有参与者均注意做到无菌、规范、熟练操作，尽可能避免上述危险因素对研究结果的干扰。

总之，手术与麻醉发生的应激反应可导致患者围术期免疫抑制，而硬膜外阻滞在一定程度上可以减轻细胞免疫抑制的程度，且可早期拔管，有利于降低术后下呼吸道感染发生率。

4　参考文献

[1]Ghanem E,Ketonis C,Restrepo C,et al.Periprosthetic infection:where do we standwith regard to Gram stain[J].Acta Orthop, 2009,80(1):37-40.

[2]Urquhart D M,Hanna F S,Brennan S L,et al.Incidence and risk factors for deep surgical site infection after primary total hip arthroplasty:a systematic review[J].J Arthroplasty,2010,25(8): 1216-1222.el-e3.

[3]李清平,王忠岳.连续硬膜外麻醉与连续臂丛神经阻滞麻醉术后镇痛对机体免疫反应的影响[J].中医正骨,2008,20(12):54.

[4] 张燕,刘欢欢,杨平山.老年患者全身麻醉腹部手术后并发肺部感染的原因分析[J].中华医院感染学杂志,2012,22(9):1813-1814.

[5]Kerendi F,Halkos M E,Puskas J D,et al.Impact of off-pump coronary artery bypass graft surgery on postoperative pulmonary complications in patients with chronic lung disease[J].Ann Thorac Surg,2011,91(1):8-15.

[6] 杨红晖,姚小红,黄秀良.全麻气管插管术后患者肺部感染的调查分析[J].中华医院感染学杂志,2009,19(21):2868-2869.

（本文编辑：沈叔洪）

收稿日期：（2014-03-25）

作者单位：316000舟山市中医骨伤联合医院麻醉科

通信作者：李清平，E-mail:2006liqp@163.com

Impact of different anesthesia approaches on postoperative lower respiratory tract infection in elderly patients undergoing total hip arthroplasty

LI Qingping,WU Hongli.Department of Anesthesiology,Zhoushan TCM&Orthopedics Hospital,Zhoushan 316000,

【 Abstract】ObjectiveTo investigate the effects of different anesthesia approached on postoperative lower respiratory tract infection in elderly patients undergoing total hip arthroplasty.MethodsFifty six patients aged 65 years who underwent total hip arthroplasty were randomly assigned to receive intratracheal general anesthesia(control group,n=34)or general anesthesia combined with epiduralblock(combination group,n=22).The venous blood samples were taken before(T1)operation,during operation(T2)and immediately(T3),24h(T4)and 7d(T5)after operation.The subset ofTlymphocytes(CD3+,CD4+,CD8+)were measured with flow cytometry,and the incidence of postoperative lower respiratory tract infections within 7 days was documented.Results There was no significant difference in subsets of T lymphocyte(CD3+,CD4+,CD8+)at T1between two groups.The serum levels of CD3+[(60.7±3.7)%,(58.9±3.1)%],CD4+[(37.5±5.0)%,(36.3±3.8)%]Tlymphocyte were higher in combination group than those in controlgroup at T2and T3(P＜0.01);however,there was no significant difference at T4and T5between two groups(P＞0.05).Two patients in control group were complicated with lower respiratory tract infections within 7 d after operation with a infection rate of 5.88%,while no patients had infection in combination group.ConclusionThe general anesthesia combined with epidural block may improve the perioperative immune status with a reduced risk ofpostoperative lower respiratory tracts infections.

【Key words】Anesthesia approachPostoperative lower respiratory tracts infectionTotal hip arthroplasty