免疫抑制儿童感染新型冠状病毒Omicron变异株病毒清除时间的回顾性队列研究

郑章乾 陈 乡 陈轶维 周建国 卢燕鸣 王立波 周文浩 张 婷 俞 蕙 闫钢风

自2021年11月以来，传播力更强的新型冠状(新冠)病毒Omicron变异株成为全球主要流行病株，儿童感染病例及住院病例数量显著增加[1]。免疫抑制状态儿童中感染新冠病毒的数量也在逐渐增加，该人群机体抗病毒能力较弱。多项成人和儿童病例报道[2-6]提示，病毒清除时间相对较长，实体肿瘤、血液肿瘤和移植术后患者的核酸检测阳性可持续数月，且有反复阳性的风险。因免疫抑制状态可能并不增加重症风险[7]，所以病毒清除时间延长或许是免疫抑制人群新冠疫情防控的重点问题之一。目前免疫抑制状态人群新冠病毒清除时间是否较非免疫抑制状态人群延长尚无定量分析，且新冠病毒感染的不同严重程度对免疫抑制状态人群病毒清除的影响尚无定论。本研究回顾性分析Omicron变异株流行期间免疫抑制状态儿童新冠病毒清除时间特征及其与非免疫抑制状态儿童的差异，以期为公共卫生政策制定和精准疫情防控措施提供参考。

1 方法

1.1 研究设计 回顾性队列研究。以新冠病毒Omicron变异株感染住院患儿为队列人群，以是否存在免疫抑制状态分为免疫抑制组和非免疫抑制组，以鼻咽拭子新冠病毒PCR检测拷贝数阈(Ct)值≥35为队列终点，观察新冠病毒清除时间。

1.2 新冠病毒感染诊断标准 鼻咽拭子新冠病毒核酸PCR检测Ct值<35，并伴有症状(发热、咳嗽、咽痛、头痛、肌痛、呕吐、恶心、腹泻、味觉或嗅觉丧失等)[8]。

1.3 新冠病毒感染的分型及治疗方案 新冠病毒感染的分型及治疗方案执行中华人民共和国国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》[8]，分为轻型、普通型、重型/危重型、无症状。

1.4 Omicron变异株检测 上海市2022年2月至2022年5月的新冠病毒流行株经上海市公共卫生中心实验室病毒基因测序分型为Omicron变异株(BA.2.2)[9]。本文纳入病例时间为2022年4月12日至2022年5月12日，因此均认为是BA.2.2，并未再次进行分型验证。

1.5 免疫抑制状态定义[10]本文免疫抑制包括：(1)绝对免疫抑制：有HIV、血液肿瘤和免疫缺陷疾病；(2)相对免疫抑制：有实体肿瘤、器官移植和风湿/炎症性疾病基础，使用免疫抑制疗法；(3)实施免疫抑制疗法，①诊断新冠病毒感染前接受化疗或3个月内有化疗史、接受清髓性放疗、短期内激素冲击治疗(>1 mg·kg-1·d-1，连续使用>7 d)，②使用激素>3个月，无论何种剂量。

1.6 免疫抑制组和非免疫抑制组共同纳入和排除标准 纳入上海市新冠病毒感染定点医院住院的新冠病毒感染且年龄为>28 d至14岁的病例，排除有手术(非移植手术)史病例。

1.7 免疫抑制组纳入标准 符合本文1.5中免疫抑制状态定义的3种人群。

1.8 非免疫抑制组排除标准 排除本文1.5中限定的免疫抑制状态疾病外，同时排除基础疾病(治疗过程>3个月)的病例。

1.9 倾向性评分 采用R软件包MatchIt对免疫抑制组和非免疫抑制组行性别、年龄和新冠病毒感染的各分型1∶3匹配。

1.10 终点指标 ①新冠病毒清除时间：自第1次新冠病毒核酸检测阳性或出现新冠病毒感染相关症状(以症状出现较早的日期为准)至第1次新冠病毒核酸检测阴性(24 h内连续2次鼻咽拭子新冠病毒核酸检测Ct值≥35)的时间。②免疫抑制组随访至新冠病毒核酸检测阴性后2周，期间不论是否再出现临床症状，新冠病毒核酸检测Ct值<35，且24 h内复核后仍<35，为新冠病毒复阳。

1.11 临床信息采集和随访 从上海市新冠病毒感染定点收治医院住院病史中采集纳入病例的性别，年龄，新冠病毒感染相关症状起始时间，病程中出现的临床症状、检验结果、治疗方案、疫苗接种情况、新冠病毒核酸检测结果等。由病区负责医生进行新冠病毒感染严重程度分型，依据标准对免疫抑制病例进行判定。入院后每日采集鼻咽拭子检测新冠病毒核酸。明确核酸转阴后2周对免疫抑制组进行随访。

1.12 统计学方法 采用R软件v 4.0.3(http://cran.r-project.org)进行统计分析。非参数检验采用Wilcoxon秩和检验，分类变量采用双侧Fisher确切概率法进行统计学检验。采用R软件包survival绘制Kaplan-Meier生存曲线来体现两组阳性核酸结果概率变化，并使用Logrank检验生存曲线的差异，用prop.test检测每个时间点转阴概率的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 2022年4月12日至2022年5月12日在上海市新冠病毒感染定点收治医院(上海交通大学医学院附属仁济医院南部院区)符合本文共同纳入和排除标准的连续病例728例，排除有手术(非移植手术)史7例。余721例中，男394例，女327例，年龄28日龄至14岁[(3.3±3.4)岁]。

免疫抑制组33例，其中绝对免疫抑制8例，包括霍奇金淋巴瘤2例，急性淋巴细胞白血病2例，Burkitt淋巴瘤、朗格汉斯组织细胞增生症、弥漫大B细胞淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤各1例；相对免疫抑制23例，包括实体肿瘤12例(肝母细胞瘤3例，横纹肌肉瘤3例，神经母细胞瘤3例，鼻咽原位癌、未分化肉瘤、纵隔卵黄囊瘤各1例)，器官移植6例(肝脏移植4例，急性淋巴细胞白血病骨髓移植术后、再生障碍性贫血骨髓干细胞移植术后各1例)，风湿/炎症性疾病5例(肾病综合征、幼年特发性关节炎、紫癜性肾炎、川崎病、血小板减少性紫癜各1例)；实施免疫抑制疗法2例，包括急性播散性脑脊髓炎、肾上腺皮质增生各1例。

满足非免疫抑制组纳入标准688例，排除基础疾病30例，通过性别、年龄和新冠病毒感染分型与免疫抑制组匹配99例。

表1显示，免疫抑制组和非免疫抑制组性别、年龄、临床症状、新冠病毒感染治疗和疫苗接种剂数差异均无统计学意义。

2.2 病毒清除时间 2组病例均在定点收治医院治疗至新冠病毒核酸检测转阴。图1A显示，免疫抑制组和非免疫抑制组病毒清除时间分别为(16.5 ± 6.8)和(10.3 ± 4.4)d，差异有统计学意义(χ2=27.2，P<0.001)，免疫抑制组和非免疫抑制组单日病毒清除率第9～14天差异有统计学意义(χ2为4.2～7.8，P为0.005～0.039)。图1B和C显示，免疫抑制组和非免疫抑制组轻型病例病毒清除时间分别为(14.0 ± 8.3)和(9.7 ± 3.1)d，普通型病例病毒清除时间分别为(18.3 ± 4.9)和(11.2 ± 5.9)d，差异均有统计学意义 (轻型：χ2为5.1,P为 0.024；普通型：χ2为14.4，P<0.001)。图1C显示，免疫抑制组和非免疫抑制组普通型病例单日病毒清除率第10～15天差异有统计学意义(χ2为4.4～7.9,P为0.005～0.035)。

图1 免疫抑制组与非免疫抑制组新冠病毒清除时间差异

2.3 免疫抑制组病毒检测转阴后2周随访情况 表2显示，转阴2周后核酸检测再次阳性3例(9%， 3/33)，例1为绝对免疫抑制状态，例2和例3为相对免疫抑制状态。上述患儿的首次转阴时间在起病后12～25 d。首次转阴后间隔8～11 d再次阳性。例2和例3多次复阳，最近一次阳性时间距离起病37～41 d，末次转阴时间(且连续转阴2周)距离症状起始时间为38～43 d。复阳患儿的临床分型均较前轻，3例均为无症状病例，且均未接种新冠疫苗。非免疫抑制组转阴后2周内无复阳病例。

表2 免疫抑制组出院后2周随访复阳患儿信息

3 讨论

本研究为回顾性队列研究，纳入33例免疫抑制状态儿童新冠病毒感染病例，以99例无基础疾病新冠病毒感染儿童病例为非免疫抑制组。免疫抑制组病毒清除时间较非免疫抑制组延长约6 d，可能与免疫抑制组的总体疫苗接种率低有关，约67%未接种新冠疫苗，仅27%接种了2剂新冠疫苗。免疫抑制状态通常被视为疫苗接种的相对禁忌证。目前国内推广接种的灭活新冠疫苗对免疫抑制患者来说相对安全且稳定。已有研究证实灭活新冠疫苗可以对免疫抑制患者形成有效免疫保护，同时无明显不良反应[11]，其不足之处在于诱导产生的抗体数量有限[12]。因此，足量新冠疫苗诱导有效免疫保护对免疫抑制状态人群十分重要。加强剂的接种有利于进一步帮助免疫抑制状态患者达到普通健康人群的免疫水平。通过总结既往相关研究，免疫抑制状态患者在下列情况下建议完善疫苗接种流程：①肿瘤患者在开始化疗疗程前；②化疗疗程或免疫抑制治疗结束并完善免疫系统评估后；③处于维持治疗疗程中[11,13]。制定单病种的新冠疫苗的详细接种策略有利于精细化管理和接种咨询。大样本研究结果提示虽然疫苗有一定的保护作用，但已完善疫苗接种的免疫抑制患者仍较普通健康人群有较高新冠病毒感染风险[14]。因此，除了鼓励免疫抑制状态儿童接种疫苗之外，常规的物理和化学防疫措施也至关重要。

本研究结果提示免疫抑制组和非免疫抑制组中的轻型病例的病毒清除时间差异无统计学意义，而普通型差异有统计学意义。进一步分析发现起病后第10～15天，普通型病例免疫抑制组较非免疫抑制组病毒清除能力减弱，差异有统计学意义。提示免疫抑制组普通型病例的病毒清除能力明显下降，且可能是免疫抑制人群总体转阴时间减慢的主要原因。由此，免疫抑制状态的普通型病例新冠病毒感染的病毒清除能力较低是亟待临床关注的问题。既往研究提示免疫抑制状态可能并不增加重症感染的风险[7]，本研究中的33例免疫抑制患儿也无重症病例或转化为危重症病例的情况。因此，对免疫抑制患儿普通型病例的病毒清除率的关注主要是为了缩短病毒在体时间，避免病毒长期体内低拷贝复制，降低继发性疾病带来的危害可能性，防止患儿成为超级传播者和新型变异病毒库。提示免疫抑制状态的新冠病毒感染普通型病例需要更长时间的病毒监测和隔离措施。在起病后应早期积极使用抗病毒药物治疗来协助患儿加强病毒清除能力。

本研究中3例复阳患儿中有2例为无症状感染者，即核酸检测再次阳性的情况下患儿无任何新冠病毒感染相关临床症状可作为预警。其中2例患儿有多次复阳的情况。既往多个病例报道同样提示免疫抑制状态患者可呈现长期新冠病毒低拷贝感染和反复阳性的情况[2,15]。研究提示中性粒细胞功能下降以及病毒自身的中和逃逸机制可能是上述情况存在的原因[16,17]。且长期复制状态可使得病毒突变的概率提高，是病毒出现强传播性变异株的原因之一[18]。上述情况均提示免疫抑制患儿较普通健康人群更有可能成为病毒超级传播者，对相关疫情防控措施提出了更高的要求。

本研究的局限性：单中心研究，样本量较少，结论外推性仍需更大样本的人群研究数据支持；受定点医院和传染病的特殊性限制，能获得的体征、影像学和检验结果数据有限，不能提供基础疾病的相关数据，研究对象的免疫水平评估也未完善；针对病毒清除时间延长的具体原因亦未深入研究。