DTT早期评价经侧裂-岛叶入路显微手术对高血压脑出血患者术后运动功能恢复的影响

徐杰 阎仁福 沈小勇 周跃 苏忠周 邱晟 李丽琴 潘旭炎 沈健戴利成 张建民

●论 著

DTT早期评价经侧裂-岛叶入路显微手术对高血压脑出血患者术后运动功能恢复的影响

徐杰 阎仁福 沈小勇 周跃 苏忠周 邱晟 李丽琴 潘旭炎 沈健戴利成 张建民

目的 采用弥散张量纤维束成像技术（DTT）早期评价经侧裂-岛叶入路显微手术对高血压脑出血（HICH）患者术后运动功能恢复的影响。方法选择经侧裂-岛叶入路显微手术的HICH患者46例，术前均行DTT检查计算基底核区皮质脊髓束（CST）条目数，术后1d均行CT检查，术后2周再行DTT检查计算基底核区CST条目数，6个月后根据Fugl-Meyer（FM）评分评判患者运动功能的恢复情况。结果46例患者均未发现严重并发症；术后2周基底核区相对剩余CST条目数（73．98±12．71）与术前（72．07±13．35）相比未见统计学差异（t=0．570，P=0．572）；术后6个月患者FM评分平均为（84．22±12．81）分；所有患者术后2周的患侧相对剩余CST条目数（73．98±12．71）与6个月后FM评分之间呈正相关（r=0．845，P＜0．01）。结论采用经侧裂-岛叶入路显微手术治疗HICH患者，术中能保留更多的相对CST条目数，这可能是该法治疗的患者术后6个月运动功能恢复更佳的原因之一。DTT用于HICH患者能在术后早期对其肢体运动功能恢复情况作出预后评估，有助于合理制定术后康复方案。

高血压脑出血 显微手术 运动功能恢复 弥散张量纤维束成像

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorage， HICH）起病急骤，预后差，发病率、病残率及病死率较高，为我国人口死亡的三大主要疾病之一[1]。HICH患者的出血部位大部分在基底核区，在脑出血的急性期，血肿会在不同程度上对皮质脊髓束（cortical spinal tract，CST）产生破坏、推移、压迫等影响，导致CST纤维束的正常结构改变，使患者运动功能发生障碍、生活质量下降，而且不同患者临床转归差别非常大，是临床关注的重点问题[2]。目前，外科手术依然是HICH最有效的治疗手段之一[1]。经侧裂-岛叶入路显微手术具有手术创伤小，患者术后再出血发生率低、术后脑水肿较轻，恢复快等优点，是现有治疗HICH的有效手术方法之一[3-4]。

随着计算机软件技术的不断进步，人们利用弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）所获得的数据进行大脑白质纤维成像，即为弥散张量纤维束成像（diffusion tensor tractography，DTT），DTT是DTI技术的进一步发展，可以辨认大脑内的特殊纤维通道及其相互之间的连接[5]。本研究采用DTT技术早期评价经侧裂-岛叶入路显微手术对HICH患者受累肢体运动功能恢复的影响，以期指导临床上基底核区HICH患者的术式选择，并早期定量分析及前瞻性判断患者受累肢体运动功能的恢复情况。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集湖州市中心医院神经外科2012-10—2014-02收治的HICH患者。纳入标准：（1）病程在1周以内，出血灶位于基底核区，血肿量约30～50ml；（2）格拉斯哥昏迷（GCS）评分6～12分；（3）均无脑疝；（4）临床表现为偏侧肢体不同程度运动障碍。共纳入患者46例，其中男29例，女17例，年龄45～68岁，平均（58±7）岁；均确诊为基底核区脑出血且具有手术指征。

1.2 术前DTT检查 患者均在术前行DTT检查。具体为：（1）定位像：T1加权SE序列，矢状位，TR=300ms，TE=18ms，层厚=5mm，间距=2mm，FOV=240mm×240mm，平面矩阵=318×192；（2）T1加权FLAIR序列：TR=1 800ms，TE=7.9ms，翻转角=90°，层厚=5mm，间距=1.5mm，FOV= 240mm×240mm，矩阵=256mm×256mm；（3）T2加权FSE序列，TR=3 600ms，TE=90ms，层厚=5mm，间距=1.5mm，FOV=240mm×240mm，矩阵=256mm×256mm；（4）DTI数据采集：扫描采用单次激发SEEPI序列，TR=10 000ms，TE=112ms，层厚=4mm，层间距=0.5mm，30层连续扫描，矩阵=128mm×128mm，FOV=240mm，在13个方向上施加弥散梯度和一个没有弥散加重的采集，其中b=1 000s/ mm2。应用VolumeOne 1.72的Dtv.Ⅱ.R2软件处理DTI图像，显示部分各向异性（FA）图及彩色各向异性方向图，在彩色各向异性图的基础上重建患者的双侧CST三维图（各向异性最小阈值设定为0.18）。

1.3 手术方法 采用经侧裂-岛叶入路显微手术方法：患者仰卧位，头转向对侧并轻度后仰。所有患者根据血肿部位、大小及有无脑疝的发生，分别采取翼点入路小骨窗或额颞顶大骨瓣切口。咬除部分蝶骨嵴后在Zess显微镜下自侧裂中上部额侧锐性分开蛛网膜，经过侧裂无血管区解剖出一个长2～3cm的入口。自动拉钩拉开，暴露岛叶皮层，切开脑岛约1cm即可进入血肿腔。用脑棉贴覆盖在脑组织上，在手术显微镜下对血肿进行由浅入深的清除。间断用0.9%氯化钠注射液冲洗血肿腔，在清晰视野下，精确止血且确认清除。颅内压下降满意后用止血纱布（速即纱）贴附血肿腔壁，必要时减张缝合硬膜，并根据患者术前神志及术中颅内压情况决定是否去骨瓣减压。破入脑室者术中先行侧脑室穿刺外引流。

1.4 术后处理 术后1d复查头颅CT，了解血肿清除程度及脑水肿情况。控制和稳定患者术后血压；加强术后神经专科的各项护理及全身支持治疗，保持呼吸道通畅；有脑室外引流管的患者待脑室内积血基本消失即拔除引流管；应用神经营养药物，病情平稳后给予针灸、高压氧治疗及康复训练等。

1.5 术后2周DTT检查 患者均在术后2周行DTT检查，方法同术前。

1.6 运动功能评价 所有患者均在术后6个月检测运动功能Fugl-Meyer（FM）评分[6]，作为运动功能结果的评判指标，评分由神经康复师以门诊随访形式进行。

1.7 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，两组间比较采用t检验，相关性分析采用Pearson相关性检验。

2 结果

2.1 患者手术前后一般情况比较 术后患者在治疗过程中均未出现严重肺部感染、应激性溃疡、严重腹泻等可能影响疾病转归的并发症。术后1d复查头颅CT，结果显示46例患者血肿清除量均＞90.0%，均进一步通过保守治疗达到疾病临床转归标准，且所有患者均无再出血或者血肿扩大，2例典型病例的CT表现分别见图1、2。

2.2 术前与术后2周DTT检查患侧相对剩余CST条目数比较 根据软件获得的患侧相对剩余CST条目数及CST基数计算出术前患侧相对剩余CST条目数为72.07±13.35；而术后2周患侧相对剩余CST条目数为73.98±12.71，术前、术后比较无统计学差异（t=0.570，P= 0.572），2例典型病例DTT检查所见分别见图3、4。

2.3 患侧相对剩余CST条目数与受累肢体运动能力恢复的相关性分析 Pearson相关性检验提示，患者术后2周的患侧相对剩余CST条目数（73.98±12.71）与6个月后FM评分（84.22±12.81）之间呈正相关（r=0.845，P＜0.01），见图5。术后2周DTT检查显示，能保留越多的相对剩余CST条目数的患者6个月后FM评分越高，患者受累肢体运动能力恢复情况越好。

图1 典型病例1手术前后头颅CT表现（A～D：术前患者头颅CT；E～H：术后1d患者头颅CT）

图2 典型病例2手术前后头颅CT表现（A～D：术前患者头颅CT；E～H：术后1d患者头颅CT）

3 讨论

HICH手术方式有多种，手术治疗成败的关键是术中血肿清除能否充分减压、止血是否彻底以及手术是否对脑组织造成新的损伤。随着医疗水平的提高和人们对生活质量的追求，HICH治疗的目的不再只限于挽救生命，而是更加注重神经运动功能的恢复。显微神经外科技术的迅速发展使得HICH患者的外科处理的主要趋势从传统的直接开颅清除血肿转向微侵袭手术治疗。通过医学影像定位、显微手术操作结合立体定向等技术，微创手术治疗HICH已取得良好的临床疗效[7-9]。越来越多的患者通过显微外科手术以更小的手术损伤达到了清除血肿、降低颅内及病灶区压力，减少神经细胞死亡，将神经功能损害降至最低限度的目的[10]。Kaya等[11]报道了66例患者经侧裂-岛叶显微手术清除高血压基底核区脑出血取得了较好的临床效果。采用经侧裂-岛叶入路显微外科手术，既充分清除血肿，精准止血，又达到了最大限度地保护脑组织的目的，从而更有利于神经功能恢复，能够降低患者病死率、致残率和并发症发生率，提高生活质量[4]。笔者所在研究团队在前期研究中实施了经侧裂-岛叶显微手术43例，除1例患者产生严重肺部感染死亡外，其余均恢复满意[4]。

图3 典型病例1术前、术后DTT检查所见（A：术前FA图及彩色各向异性方向图；B：在彩色各向异性图的基础上重建患者的双侧CST三维图；C：术后2周FA图及彩色各向异性方向图；D：在彩色各向异性图的基础上重建患者的双侧CST三维图）

图5 患者患侧相对剩余CST条目数与6个月后FM评分的相关性分析

HICH最常发生在基底核区，基底核区脑出血造成的运动功能损伤有明显的个体差异，相似出血量和出血部位的不同患者有时临床结果差别非常大，而运动功能损伤情况往往要等到数月后才能判断出来，仅仅根据常规影像学资料在发病初期或术后短期内对预后作出判断非常困难。DTT是新近应用的磁共振弥散成像技术，它是利用弥散张量数据，在基础图像的层面上确定种子区后应用纤维跟踪技术进行的成像方法，可以确定病灶与纤维束的空间关系，在神经解剖及功能方面架起一座桥梁[12]。该技术在HICH中的应用尚不多见，并且大多数研究都是通过显示纤维束的形态完整性或纤维束与病灶的空间关系来推断该技术的应用价值。虽然国内外文献也有关于纤维束示踪成像技术的定量研究报道，但大都通过纤维束体积大小、FA值、表观弥散系数（ADC）值、平均弥散系数（Dav）值等间接定量参数来评估纤维束的损伤程度[13-14]。关于描述纤维束的直接定量参数，即与神经纤维束条目数有关的研究报道尚为少见。纤维束条目数是应用日本东京大学VolumeOne 1.64和diffusion Tensor Visualizer（dTV）软件进行白质纤维束三维重建时计算所得的，该参数是一个较为精细的定量指标，可以直接从数量上反映纤维束的状态[15]。

图4 典型病例2术前、术后DTT检查所见（A：术前FA图及彩色各向异性方向图；B：在彩色各向异性图的基础上重建患者的双侧CST三维图；C：术后2周FA图及彩色各向异性方向图；D：在彩色各向异性图的基础上重建患者的双侧CST三维图）

手术入路的选择对患者预后具有指导意义[16]。采用经侧裂-岛叶入路显微手术对患者受累肢体运动功能恢复情况是否有影响目前尚未见系统研究。本研究结果发现，经侧裂-岛叶显微手术对患者术后2周患侧相对剩余CST条目数的保留有显著影响，说明采用经侧裂-岛叶入路显微手术患者能在术中保留更多的相对剩余CST条目数，故对患者受累肢体运动功能的恢复具有积极意义。

同时本研究对患者术后6个月FM评分与术后2周相对剩余CST条目数进行了相关性研究，结果发现两者间呈正相关，术后2周患侧相对剩余CST条目数越多的患者6个月后FM评分越高，受累肢体运动功能恢复情况越好，这可能也是采用经侧裂-岛叶入路显微手术患者在术后6个月运动功能恢复更佳的原因之一，说明DTT技术能在术后2周对患者术后6个月运动功能恢复的评价提供科学定量分析及前瞻性预判的依据，因此将DTT定量技术早期应用于脑出血患者受累肢体运动功能的预后评估，能有助于科学合理的制定患者术后受累肢体运动功能恢复的康复方案。

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Early evaluation of motor function by diffusion tensor imaging in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage after microsurgery of split-insular approach

Objective To evaluate the postoperative motor outcome by using diffusion tensor imaging(DTT)technique in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH)undergoing microsurgery of split-insular approach．MethodsForty six HICH patients underwent microsurgical surgery by split-insular approach．DTT examinations were performed before operation,1 day,2 weeks and 6 months after operation．Fugl-Meyer(FM)score was used to evaluate the postoperative motor function．ResultsNo serious complications were found in all 46 patients．There was no significant difference in the numbers of corticospinal tract(CST)after 2 weeks before and after operation(73．98±12．71 vs．72．07±13．35,t=0．570,P=0．572）．The mean FM score of patients was 84．22±12．81,6 months after operation．The numbers of CST 2 weeks after operation were closely correlated with FM score 6 months after operation(r=0．845,P＜0．01)．ConclusionThe split-insular approach for microsurgical surgery can preserve more CST numbers for HICH patients．DTT technique can make early evaluation of postoperative motor function for HICH patients undergoing microsurgery．

Hypertensive intracerebral hemorage Microsurgery Motor function recovery DTT

2014-06-09）

（本文编辑：胥昀）

湖州市科技局一般项目（2012YS06）

310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院神经外科（徐杰、张建民，徐杰系在职研究生，现在湖州市中心医院神经外科工作）；湖州市中心医院神经外科（阎仁福、周跃、苏忠周、邱晟、潘旭炎），放射科（沈小勇、沈健），中心实验室（李丽琴、戴利成）

阎仁福，E-mail:hzzxyysw@163.com