甲状腺囊实性结节良恶性鉴别中超声分组系统的应用

汤靖岚 侯春杰 范小明

甲状腺囊实性结节良恶性鉴别中超声分组系统的应用

汤靖岚 侯春杰 范小明

目的 评估一种新的超声分组系统在甲状腺囊实性结节良恶性鉴别中的应用价值。方法对336例患者共467个经手术和病理检查证实的甲状腺囊实性结节进行术前超声检查，根据超声图像特征将其分为4组：良性组、可能良性组、可疑恶性组以及恶性组，并与病理金标准进行对比，评价该超声分组系统的诊断价值。结果467个结节经超声检查后分成良性组397个，可能良性组34个，可疑恶性组16个，恶性组20个。将良性组和可能良性组统归于超声阴性诊断，可疑恶性组和恶性组统归于超声阳性诊断，与病理诊断结果进行对比，超声诊断真阴性425个，真阳性26个，假阴性6个，假阳性10例，灵敏度81．25%，特异度97．70%，阳性预测值72．22%，阴性预测值98．61%，准确度96．57%。结论超声分组方法在甲状腺囊实性结节良恶性鉴别中具有可靠的诊断价值。

甲状腺囊实性结节 超声分组系统 鉴别诊断

超声检查是诊断甲状腺结节的主要影像学手段，在甲状腺实性结节的诊断中得到广泛应用，结节内部明显低回声、结节边界模糊、结节内微钙化以及结节纵横比＞1等被认为是提示实性结节恶性诊断的典型超声表现[1]。然而，对于超声检查在甲状腺囊实性结节良恶性鉴别中的诊断价值如何，国内外尚缺乏相关报道，尤其是前瞻类型的研究。本研究将8个超声声像图特征整合成一套新的超声分组系统，对甲状腺囊实性结节进行预测，并与病理诊断结果进行对比，来探讨该超声分组系统在甲状腺囊实性结节良恶性鉴别中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2009-04—2011-04我院行手术治疗的336例甲状腺结节患者，其中男149例，女187例，年龄22～76岁，平均49.1岁；共发现467个甲状腺囊实性结节，结节长径0.4～4.4cm，平均（2.03±1.09）cm；均行术前超声检查，并取得手术病理检查结果。

1.2 检测仪器 使用高分辨率的彩色多普勒超声诊断仪（百盛DU8、Philip IU22、GE voluson 730等），配备线阵探头（频率5～12MHz）。所有受试者在检查过程中均使用相同的预设值。

1.3 检查方法 患者仰卧位，充分暴露颈部后进行纵、横等多切面扫查。由两位具有5年以上甲状腺超声诊断经验的超声医师对以下8个超声声像图特征进行观察。（1）结节内部结构：根据结节主要成分（囊性或实性部分）的位置分布，分为中心型、偏心型和多隔型。中心型结节以囊性为主，且囊性部分位于结节中心；偏心型结节以囊性或实性为主，其主要构成部分位于结节一侧，根据实性部分与其附着处的两侧囊肿壁所构成的角度，偏心型结节可继续细分为两个亚型，锐角型和钝角型。（2）钙化：根据结节内钙化斑的大小，分为微钙化（长径＜2mm，呈针尖样强回声，后方无声影）和粗钙化（长径≥2mm，呈团状强回声，后方伴声影）。（3）囊实交界面：根据囊性和实性部分交界面是否平滑光整，可分为4型：规整、微分叶、明显分叶、锯齿状。（4）内部血流：根据结节内血流信号分布情况，分为5型：无血流、结节周边血流、实性部分附壁处血流、实性部分整体血流信号稍丰富以及实性部分整体血流信号较丰富。（5）海绵状变性或子囊形成：海绵状变性指实性部分内出现多个小暗区密集成海绵状，子囊形成指实性部分内出现零星分布的数个小暗区。（6）胶质结晶：结节囊性部分的囊液内漂浮的点状强回声，后方伴彗星尾征。（7）结节形态：分为卵圆形、扁平形以及圆形。（8）实性部分回声：与周围正常甲状腺组织对照，将实性部分回声分为低回声、等回声和强回声。

1.4 超声分组系统操作步骤 良性结节特征：（1）结节内部结构呈中心型或偏心钝角型；（2）囊实交界面平滑规整；（3）结节无血流或结节周边见血流；（4）实性部分呈海绵样变性或形成子囊；（5）结节内见胶质结晶；（6）实性部分呈等回声。恶性结节特征：（1）结节内部结构呈偏心锐角型；（2）结节内见微钙化；（3）囊实交界面呈明显分叶状或锯齿状；（4）结节实性部分突破结节最外层向周边浸润；（5）实性部分附着处见血流信号；（6）实性部分呈低回声。将467个结节根据各自的超声声像图特征分为4组：（1）良性组：良性特征≥3个，无恶性特征；（2）可能良性组：1～2个良性特征，无恶性特征；（3）可疑恶性组：1个恶性特征，无论是否存在良性特征；（4）恶性组：≥2个恶性特征，无论是否存在良性特征。甲状腺囊实性结节良恶性超声表现示例见图1-4。

图1 良性结节：卵圆形，呈以囊性为主，囊性部分位于结节中心的中心型结构，囊实交界面平滑，实性部分呈等回声

图2 可能良性结节：卵圆形，呈以囊性为主，囊性部分位于结节一侧，实性部分与其附着处的两侧囊肿壁构成钝角（箭头所示）的偏心钝角型结构，囊实交界面平滑，实性部分呈等回声

图3 可疑恶性结节：卵圆形，呈以实性部分与其附着处的两侧囊肿壁构成锐角（箭头所示）的偏心锐角型结构，囊实交界面呈微分叶状，实性部分呈等回声

图4 恶性结节：卵圆形结节，呈偏心锐角型，囊实交界面呈明显分叶状，实性部分内可见微钙化，实性部分呈低回声

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件。将良性组和可能良性组统归于超声阴性诊断，可疑恶性组和恶性组统归于超声阳性诊断，并与病理诊断结果进行对比，计算超声分组系统诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度。采用Kappa一致性检验来评估超声诊断结果和病理诊断结果的一致性，当Kappa值≥0.75时，认为一致性良好，当0.75＞Kappa值≥0.4时，认为一致性尚可，当Kappa值＜0.4时，认为一致性较差。

2 结果

根据上述超声分组系统将结节分为超声诊断良性组397个，可能良性组34个，可疑恶性组16个，恶性组20个；病理学确诊良性435个，恶性32个。将良性组和可能良性组统归于超声阴性诊断，可疑恶性组和恶性组统归于超声阳性诊断，并与病理诊断结果对比，超声诊断真阴性425个，真阳性26个，假阴性6个，假阳性10个，超声诊断灵敏度81.25%（26/32），特异度97.70%（425/435），阳性预测值72.22%（26/36），阴性预测值98.61%（425/431），准确度96.57%（451/467）。经Kappa一致性检验，超声诊断结果与病理诊断结果的一致性尚可（Kappa值=0.746）。

按照结节大小将其分为两组：结节最长径≥2cm共295个（A组），结节最长径＜2cm共172个（B组）。在A组和B组中，超声诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度分别为92.00%（23/25）vs 42.86%（3/7）、98.89%（267/270）vs 95.76%（158/165）、88.46%（23/26）vs 30.00%（3/10）、99.26%（267/269）vs 97.53%（158/162）、98.31%（290/295）vs 93.60%（161/172）。分别采用Kappa一致性检验评估A组和B组超声诊断结果与病理诊断结果的一致性，显示A组和B组的Kappa值存在显著的统计学差异（A组为0.893，B组为0.320）。

进一步分析，下列超声声像图特征与恶性囊实混合性结节存在显著的关联性：结节内部结构呈偏心锐角型、结节内见微钙化、囊实交界面呈明显分叶状或锯齿状、结节实性部分突破结节最外层向周边浸润、实性部分附着处见血流信号以及实性部分呈低回声。若联合结节内部结构呈偏心锐角型和结节内见微钙化作为诊断恶性的指标，则所获得的诊断灵敏度最高（＞90.00%）。

3 讨论

大部分甲状腺囊实混合性结节被认为是由赘生性或非赘生性结节囊性退变所形成的，但仍有部分囊实混合性结节拥有真正的上皮组织。过去，甲状腺囊实混合性结节被认为倾向于良性，多建议保守治疗为主，但最近有研究认为，甲状腺囊实混合性结节的恶性病例并不罕见[2-3]。目前，甲状腺细针穿刺活检为公认的术前鉴别甲状腺结节良恶性的首选检查方法，然而在约20.00%的病例中，即使重复穿刺也难以取得理想的组织标本[4]，且存在一定的并发症风险，如感染、出血、瘀伤、疼痛和增加患者心理压力等。

超声检查是诊断甲状腺病变的主要影像学手段，在鉴别甲状腺实性结节良恶性时应用较为广泛，结节内部明显低回声、结节边界模糊、结节内微钙化以及结节纵横比＞1等[5-6]被认为是提示恶性的典型超声表现。

最近，Lee等[2]研究认为，超声检查在甲状腺囊实性结节良恶性的鉴别诊断中也有较高的价值，且结节实性部分位置偏于一侧以及实性部分内出现微钙化这两个超声声像图特征与恶性结节具有显著的统计学关联性。本研究结果进一步证实了上述结论，并且将结节内部结构更细致地分为偏心钝角型和偏心锐角型，发现偏心钝角型与恶性结节并无关联，而偏心锐角型与恶性结节具有显著关联性，这可能与恶性甲状腺囊实混合性结节多发源于甲状腺囊肿壁以及肿瘤组织（多为甲状腺乳头状瘤）的生长方式有关。

通过与病理诊断结果进行对比，笔者发现，超声诊断的各项指标均较理想。Kappa一致性检验提示超声诊断结果与病理诊断结果的一致性尚可。按照结节大小进行分组（结节最长径A组≥2cm，B组＜2cm）评估进一步提示，超声诊断的灵敏度、阳性预测值和Kappa一致性检验结果在两组之间存在显著差异（A组优于B组）。

综上所述，超声检查在甲状腺囊实性结节良恶性鉴别诊断中（尤其是最长径＞2cm的结节）具有较高的价值，有助于减少不必要的创伤性病理学检查，能辅助临床医生选择最适当的治疗方案。

[1]Horvath E,Majlis S,Rossi R,et al．An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management[J]．JClinEndocrinolMetab,2009,94(5):1748-1751．

[2]Lee M J,Kim E K,Kwak J Y,et al．Partially cystic thyroid nodules on ultrasound:probability of malignancy and sonographic differentiation[J]．Thyroid,2009,19(4):341-346．

[3]Kim D W,Lee E J,In H S,et al．Sonographic differentiation of partiallycysticthyroidnodules:aprospectivestudy[J]．AJNRAmJNeuroradiol,2010,31(10):1961-1966．

[4]Jung S L,Jung C K,Kim S H,et al．Histopathologic findings related to the indeterminate or inadequate results of fine-needle aspiration biopsy and correlation with ultrasonographic findings in papillary thyroid carcinomas[J]．J Radiol,2010,11(2):141-148．

[5]毛明锋,杨顺实,袁静萍,等．超声检查甲状腺结节内钙化的临床价值[J]．中华内分泌外科杂志,2013,7(4):312-315．

[6]Kim S J,Moon W K,Cho N．Sonographic criteria for fine-needle aspiration cytology in a Korean female population undergoing thyroidultrasoundscreening[J]．Acta Radiol,2010,51(5):475-481．

Ultrasonographic classification system in differential diagnosis of partially cystic thyroid nodules

Objective To evaluate a new ultrasonographic (US)classification system in differential diagnosis of partially cystic thyroid nodules(PCTN)．MethodsThree hundred and thirty six consecutive patients with 467 PCTNs underwent ultrasonographic examinations and received surgical treatment．The thyroid nodules were preoperatively classified into 4 diagnostic categories by real-time US:"malignant","suspicious for malignancy","probably benign"and"benign"．With pathological diagnosis as the gold standard the diagnostic accuracy of prospective sonographic diagnosis was evaluated．ResultsThe PCTNs were sonographically classified as malignant in 20 lesions,suspected malignancy in 16 lesions,probably benign in 34 lesions and benign in 397 lesions．When malignant and suspected malignant were grouped as"malignant"and probably benign and benign were grouped as"benign",the sensitivity,specificity,positive and negative predictive values,and accuracy of sonographic diagnosis for malignant PCTNs were 81．25%,97．70%,72．22%,98．61%,96．57%,respectively．ConclusionThe results of prospective ultrasonography is reasonably reliable for differential diagnosis of partially systic thyroid nodules．

Partially cystic thyroid nodules Ultrasonographic classification system Differential diagnosis

2014-01-22）

（本文编辑：沈叔洪）

浙江省卫生厅医药卫生一般研究计划A类（2014KYA012）

310014 杭州，浙江省人民医院超声科

侯春杰，E-mail：447934535@qq.com