肺毛霉菌病2例诊治分析

黄志辉 朱立颖

肺毛霉菌病2例诊治分析

黄志辉 朱立颖

毛霉菌是一种条件致病菌，广泛存在于自然界中，亦可在正常人口腔和鼻咽部生存。在免疫功能健全的人群中，毛霉菌感染罕见[1]，但在机体抵抗力下降或菌群失调时可以通过吸人孢子、血运途径等致病。近年来，我院收治肺毛霉菌病患者2例，现作一回顾性分析，报道如下。

1 临床资料

例1 患者男，23岁。因“右侧胸背部疼痛、咳嗽1个月”于2012年6月27日入我院。既往体健。患者1个月前劳累后突发右侧胸背部疼痛，咳白色粘痰少许，无发热、畏寒，无盗汗、消瘦。查体：体温36.8℃，双肺呼吸音稍粗，右上肺呼吸音偏低。血常规：白细胞计数5.8×109/L，中性粒细胞44.9%，嗜酸性粒细胞12.3%，超敏C反应蛋白（h-CRP）12.60mg/L。血沉、肿瘤标记物及ANA、ANCA均未见异常。肺部CT检查：右上肺实变，占位考虑，纵隔淋巴结肿大。纤维支气管镜检查：右上叶前段支气管新生物，病理提示黏膜慢性炎伴坏死渗出，未见肿瘤细胞。CT引导下经皮肺穿刺检查病理提示：大量凝固性坏死组织。予以美洛西林、莫西沙星针抗感染治疗，患者胸痛消失，仍咳嗽。再次行支气管镜检查：右上叶支气管前段开口亚支开口见新生物堵塞（图1a）。病理检查示黏膜慢性炎伴糜烂及肉芽组织增生（图1b），内有可疑真菌感染，真菌特染：六胺银（+），PAS（+），粘卡（-），形态符合毛霉菌。予以两性霉素B 5mg 1次/d静脉滴注抗感染，并逐渐加量至30mg 1次/d。1周后患者出现少许咯血，胸痛再次加重且有发热，加用止血剂止血，效果不佳。2012年7月25日复查肺部CT提示肺部病灶无吸收并有小空洞出现，右侧胸腔少量积液（图1c）。胸外科会诊后在全麻下行右肺上叶切除术。术后继续两性霉素B 20mg 1次/d静脉滴注抗真菌治疗，并使用小剂量地塞米松减轻药物不良反应。治疗1周后予以出院。

例2 患者 男，40岁。因“乙肝肝硬化、慢性肝功能衰竭”于2010年1月在浙江大学医学院附属第一医院行肝移植术。术后口服他克莫司+骁悉+醋酸泼尼松方案抗排异，恩替卡韦抗病毒治疗。2010年8月15日因“咳嗽、腹痛、发热10d”入我院。查体：神志清楚，体温39.0℃，呼吸23次/min，慢性肝病面容，双下肺呼吸音减低，全腹膨隆，压痛阳性，移动性浊音阳性。血常规：白细胞9.8×109/L，中性粒细胞92.1%，血红蛋白71g/L，h-CRP 84.7mg/L。胸部CT检查示两下肺斑片状阴影，双侧胸腔积液（图1d）。全腹增强CT检查示肝移植术后改变，脾肿大伴脾内广泛梗塞灶，腹腔大量积液。给予亚胺培南+伏立康唑抗感染及护肝、输白蛋白等治疗5d无好转，痰液及腹水培养报告均提示毛霉菌，改为两性霉素B静脉滴注治疗。患者病情进行性恶化，1周后死亡。

2 讨论

肺毛霉菌病约占毛霉菌病的25%，仅次于鼻脑型，病死率高达50%以上[2]。其好发于有基础疾病和免疫功能低下的患者，常见于糖尿病或合并酮症酸中毒、接受实体器官或骨髓移植、长期应用糖皮质激素、中性粒细胞减少等人群[3]。值得注意的是，本文例1患者并无任何基础疾病，提示在诊治正常人群难治性肺炎时，亦需注意排除毛霉菌肺炎可能；例2患者有肝移植、使用免疫抑制剂基础，毛霉菌感染累及肺部、腹腔，属于混合-播散型，且最后死亡，与既往文献报道播散型多病情危重病死率高一致。

肺毛霉菌病一般进展快，亦有亚急性起病，临床表现缺乏特异性，最常见的表现为发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难，因容易侵袭血管常导致咯血[4]。其影像学表现包括浸润、渗出、实变、空洞和结节等[5]，同样缺乏特异性，与其他的侵袭性肺部真菌感染很难鉴别。本文例1患者为亚急性起病，影像学以实变为主要表现，支气管镜下表现为腔内新生物，极易误诊为肿瘤，临床应予以警惕。

肺毛霉菌病死率高的一个原因是早期诊断困难，目前诊断的金标准仍然是活组织检查发现特征性菌丝和病理改变，最主要的方法是支气管镜活检或经皮肺穿刺、开胸检查[6]。痰液直接涂片、培养亦是一种比较简便的初步诊断方法，但敏感性不高易产生假阳性。例2患者的诊断过程提示，当同一患者不同标本来源同时检出毛霉菌或同一标本多次培养出毛霉菌时，结合免疫缺陷病史及临床表现，仍有重要诊断价值。例1患者在首次支气管镜镜检及肺穿刺检查均未确诊，提示肺毛霉菌确诊确实非常不易，必要时多次行支气管镜活检及肺泡灌洗可提高阳性率。

肺毛霉菌病治疗成功的关键在于去除危险因素和早期应用抗真菌药物。两性霉素及其脂质体是目前公认的治疗毛霉菌肺病的首选药物[7]，对于两性霉素B治疗无效的患者可口服泊沙康唑，但因毛霉菌有血管阻塞、组织坏死的病理特性，单用药物往往效果不佳，现多主张手术切除病灶联合药物治疗，可以明显提高治愈率[8]。

总之，毛霉菌肺病是一种罕见但致死率又很高、临床不易确诊的疾病，临床上应提高对肺毛霉菌病的认识，对难治性肺炎尤其合并基础疾病者尤其要警惕注意鉴别，做到早诊断、早治疗。

图1 肺毛霉菌病气管镜、病理及肺部影像（a：支气管镜检查提示右上叶支气管前段开口亚支开口见新生物堵塞；b：病理示黏膜慢性炎伴糜烂及肉芽组织增生；c：右上肺实变伴空洞形成；d：肺部CT提示两肺斑片状渗出、实变，边界不清，可见支气管充气征，两侧胸腔积液）

[1] 中华医学会呼吸病学分会感染学组,中华结核和呼吸杂志编辑委员会．肺真菌病诊断和治疗专家共识[J]．中华结核和呼吸杂志,2007,30 (2):821-834．

[2]Spellberg B,Kontonyiannis D P,Fredricks D,et a1．Risk factors for mortality in patients with mucormycosis[J]．Medical mycology, 2012,50(6):611-618．

[3]粱志欣,金芬华,余丹阳等．5例病理确诊的肺毛霉菌病临床分析[J]．临床肺科杂志2012,17(3):418-420．

[4]杨翼萌,方保民,许小毛等．肺毛霉病五例及国内46例临床分析[J]．中华结核和呼吸杂志,2013,36(8):572-576．

[5]Lee P,Stark P．Diagnostic case study:radiographic findings in the progression of pulmonary mucormycosis[J]．Seminars in Respiratory Infections,2013,l8(1):61-64．

[6]陈灏珠．实用内科学[M]．12版．北京:人民卫生出版社,2005:603-604．

[7]LI Wenfang,HE Chao,LIU Xuefeng．et a1．A diagnosis neglected for 6 years:report of a misdiagnosed case ofpulmonary mucormycosis and review of the literature[J]．Chin Med J(Engl),2010,123(17): 2480-2482．

[8]Hamilos G,Samonis G,Kontoyiannis DP．Pulmonary mucormycosis [J]．Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine,2011,32(6): 693-702．

2014-02-13）

（本文编辑：欧阳卿）

313300 安吉县人民医院呼吸科