十二通道与六通道开放式冷盐水灌注射频导管消融治疗典型心房扑动的临床对照分析

龚世峰 沈才杰 孙立勤 储慧民 王健 陈晓敏

十二通道与六通道开放式冷盐水灌注射频导管消融治疗典型心房扑动的临床对照分析

龚世峰 沈才杰 孙立勤 储慧民 王健 陈晓敏

典型心房扑动（房扑）的电生理机制为局限于右心房、围绕三尖瓣环的大折返，三尖瓣环与终末嵴及欧氏嵴分别为心房激动向前与向后的阻滞线、缓慢传导区，在三尖瓣环峡部（Cavotricuspid isthmus，CTI）消融形成完全双向阻滞成功率较高[1]。虽然开放式冷盐水灌注消融导管已经广泛应用，但典型房扑消融如何缩短手术时间及能量损伤的深度等问题仍困惑着电生理医师。本中心旨在总结采用国内新上市的十二通道开放式冷盐水灌注导管（Contact TherapyTMCool PathTMDuo，CTCPD）消融的临床经验，现报道如下。

1.1 一般资料 选择2011-10—2013-02在宁波市第一医院住院且药物无法控制症状的房扑患者40例，其中男19例，女21例，年龄33～64（45.62±9.82）岁。入选标准：至少一种抗心律失常药物未能控制症状；所有患者经心电图证实为典型房扑，即Ⅰ型扑动波（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置或负正双向，V1呈正向，V6呈负向），或Ⅱ型房扑（Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，V1呈负向，V6呈正向）。排除标准：年龄＞85岁；严重的肝、肾、肺、脑、血液系统等功能异常及恶性肿瘤等。术前停用所有抗心律失常药物至少5个半衰期，选择CTCPD（美国圣尤达公司）或六通道开放式冷盐水灌注消融导管（TherapyTMCool PathTM，美国圣尤达公司，TCP）在EnSite（美国圣尤达公司）或CARTO（美国强生公司）标测系统指导下行CTI线性消融。根据患者入院次序按随机数字表法分为两组，CTCPD组男12例，女5例，年龄22～66（43.54±13.13）岁；病程0.3～7（3.43±2.70）年；Ⅰ型房扑11例，Ⅱ型房扑6例；阵发性房扑5例；LVEF（62.13±9.20）%；高血压4例；陈旧性心肌梗死1例；甲状腺功能亢进1例。TCP组男14例，女9例，年龄52～76（47.44±10.30）岁；病程0.2～11（3.32±2.53）年；Ⅰ型房扑12例，Ⅱ型房扑11例；阵发性房扑6例；有心房颤动史2例；LVEF（62.35±7.03）%；高血压6例；合并扩张型心肌病1例。两组性别、年龄、病程、房扑类型、高血压、LVEF比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法 术前常规使用低分子肝素针4 500U，1次/ d,皮下注射，术前停用。在X线指导下穿刺右侧股静脉后置入鞘管将10极冠状窦（CS）（美国巴德公司）电极借助EnSite或CARTO标测系统重构上、下腔静脉，右心房，三尖瓣环。下腔静脉起始部为导管远端开始显示心房电位（A波），A波消失为上腔静脉起始处。根据CS电极远端A波电位大小明确右心房高低，记录到心室电位（V波）提示进入右心室。

对术中窦性心律患者经CS起搏诱发房扑，如诱发出心房颤动，经电复律终止后再次诱发。记录和分析房扑时不同右心房各部位的激动顺序，判定是逆时针或顺时针折返。

三维电解剖图结合心内电图示A波最早与最晚激动位于峡部的折返性心动过速，冷盐水灌注消融导管CTCPD或TCP自三尖瓣环（6～8点）标测到小A波、大V波处沿路标向下腔静脉端逐点消融，每点消融约30s，CTCPD导管42℃，19ml/min；TCP导管45℃，17ml/ min，功率均为38W，非消融时均为2ml/min，消融线终点为到达下腔静脉，标测不到电位，以左前斜（LAO）、右前斜（RAO）双体位根据三维激动或传导图上的传导顺序变化进行判断线性损伤是否完全双向阻滞消融,以600ms起搏周期分别起搏线性消融两侧的右心房下侧壁和冠状静脉窦口部位，分别测量起搏信号至右心房下侧壁的时间间期及起搏信号至冠状窦口的时间间期。

1.3 随访 术后每月对患者进行电话或门诊随访，随访期间对有心悸、胸闷不适患者进行心电图或动态心电图检查。随访1～12个月。

1.4 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组消融结果比较 经CS起搏诱发出房扑8例（20.0%），CTCPD组3例，TCP组5例；术中出现心房颤动3例（7.5%），CTCPD组1例，TCP组2例，经电复律后转为窦性心律，经CS起搏后再次诱发出先前的房扑。消融成功38例（95.0%），CTCPD组17例（100.0%），TCP组21例（91.3%）。两组成功率差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组消融指标的比较 见表1。

表1 两组消融指标的比较

由表1可见，TCPD组总手术时间、X线暴露时间、放电时间、放电次数均少于TCP组（均P＜0.05），两组标测时间、起搏信号至右心房下侧壁的时间间期及起搏信号至冠状窦口的时间间期差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 随访结果 随访3.2～9.3（6.2±3.3）个月，两组窦性心律维持率分别为CTCPD组94.7%（16例），TCP组87.0%（20例），差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均无严重并发症发生。

3 讨论

近年来射频导管消融治疗发展迅速，新型消融器械日益更新，提高了经导管射频消融治疗房扑的有效性和安全性，随着导管设计方面的改进，进一步提高了房扑消融的成功率及有效率[2-3]。Bulava等[4]研究多极环状消融导管与单极消融导管在心房颤动射频消融术中的安全性和有效性，发现多极环状消融导管能有效缩短手术时间及X线暴露时间。普通消融电极易在靶点表面形成局部高温，既易促成血栓、焦痂形成，也不易形成透壁损伤而降低疗效。有研究对比冷盐水灌注导管与传统功率或温度控制模式导管射频消融典型房扑临床疗效发现，前者通过冷盐水冲刷导管头端降低电极温度，设置高功率放点组织界面温度不会达到危险介质，同时输出功率增加可使损伤深度增加，可减少并发症及提高手术成功率[5]。

本研究中，CTCPD组消融的放电时间及次数显著少于TCP组，提示CTCPD导管有效率提高，消融时间缩短，可能与CTCPD导管较TCP导管更充分、更匀速灌注及输出冷盐水，从而使局部消融区域的组织界面维持更为稳定的温度，使消融部位输出到组织有效能量增加，导致局部组织损伤更快，消融时间缩短。另外，CTCPD组的X线曝光时间较TCP组明显下降，除与三维标测系统建立的虚拟几何心脏模型、局部激动时间进行不同颜色“阶梯式”显示，使术者直观判断有效靶点密不可分[6-7]。应用EnSite NavX系统，Pérez等[5]对83例典型房扑者接受射频导管消融研究发现，手术成功82例（98.8%），X线零曝光消融成功80例（90.4%），术后复发3例（3.6%），可见该系统对于减少X射线量、手术时间的作用。CTCPD导管在操控性上有一定的改善，更适应医生操作，减少了需要通过X线曝光来调整导管的次数。另外，CTCPD导管急性消融成功率高达100%，随访中仍可保持94.1%窦性心律维持率，且未增加并发症的发生率，这可能与该导管的设计密不可分。CTCPD导管的十二通道双排设计，分布于4mm消融导管的前端和近端，与TCP单排六通道设计不同，双排的灌注通道使消融电极远端两侧均可保持相对稳定的温度，避免六通道导管远端温度显著高于近端温度易致心房内膜气泡的劣势，进而减少并发症，并在操作中尽可能保持平行贴靠可使CTI连续消融深度一致性增加，提高成功率。在阻滞线两侧起搏定量上，线性阻滞两侧起搏，消融导管与冠状窦口及右心房下侧壁传导时间间期与任学均等[8]研究基本一致，可作为判断双向阻滞的间接、较为简易的指标。

总之，应用新上市的十二通道的双排冷盐水射频消融导管能提升房扑消融的功效，缩短手术时间，减少X射线量，且不增加手术风险的优势，具有一定的临床应用及推广价值。另外，本研究中也存在一定的缺陷，如样本量较小，随访时间较短，若扩大样本量、增加随访时间则能更好的阐述该导管的优越性。

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[4]Bulava A,Hanis J,Sitek D,et al．Catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation：a randomized comparison between multielectrode catheter and point-by-point ablation[J]．Pacing Clin Electrophysiol,2010,33（9）：1039-1046．

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2013-09-06）

（本文编辑：马雯娜）

315010 宁波市第一医院心内科（龚世峰、储慧民、王健、陈晓敏，龚世峰系慈溪市第二人民医院进修医师）；宁波市第七医院心内科（沈才杰、孙立勤）