不同泼尼松减量方法对儿童肾病综合征疗效和复发率的影响

沈定

不同泼尼松减量方法对儿童肾病综合征疗效和复发率的影响

沈定

儿童肾小球疾病中以原发性肾病综合征（primary nephritic syndrome，PNS）为最常见。该病对糖皮质激素治疗敏感，但易复发。目前，国内外在糖皮质激素的疗程、减量方法上一直存有争议，中华医学会儿科分会肾脏病学组也曾先后出台过两个具有指导意义的诊治方案[1-2]，但两者在激素的减量方法上大有不同。因此，笔者通过探讨两种减量方法对疗效、复发率的影响，旨在为临床应用提供指导，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2008-07—2013-06在本院初治PNS患儿110例，男75例，女35例，年龄1～14岁，平均（5.4±2.9）岁。均符合2000年中华医学会儿科学分会肾脏病学组修订的PNS诊断标准[1]，排除过敏性、紫癜性、系统红斑性狼疮、乙肝等引起的继发性肾病及遗传性肾病的患儿。将患儿按随机数字表法分为A、B两组，每组55例，两组患儿性别、年龄、临床类型等方面差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。本研究经本院医学伦理委员会同意，患儿家属均知情同意。

1.2 方法 两组患儿均选用泼尼松治疗，且起始剂量均为2mg/（kg·d），最大剂量60mg/d，但尿蛋白转阴后采用不同的减量方法，A组选用2000年11月珠海会议的《小儿肾小球疾病临床分类及肾病综合征治疗方案》[1]，尿蛋白阴转后巩固2周，一般足量（即起始量）治疗不少于4周,最长8周；后改为隔日2mg/kg晨顿服4周，如尿蛋白持续阴性，每2～4周减量2.5～5mg直至停药，总疗程6～9个月。B组采用2009年3月的《儿童原发肾病综合征（激素敏感、复发/依赖）诊治循证指南》[2]，起始剂量服用直至尿蛋白转阴后改为每晨顿服（剂量不变），共6周；后改为隔日1.5mg/kg晨顿服6周，然后逐渐减量至停药，总疗程7个月，详见表2。

表1 两组患儿一般资料的比较

表2 两种泼尼松治疗方案

1.3 实验室检查 在患儿接受泼尼松治疗3个月和停药日上午8∶00空腹采血测定血清皮质醇水平，采用德国罗氏公司的E170免疫分析仪，电化学发光法（ECLIA）检测。

1.4 观察指标 观察尿蛋白转阴时间、1年的完全缓解率，3个月、1年、2年的复发率以及用药3个月时和停药时的血清皮质醇水平。儿科医师负责随访，随访期2年。

1.5 疗效评价 （1）完全缓解：血生化及尿检查完全正常；（2）部分缓解：尿蛋白阳性＜+++；（3）未缓解：尿蛋白≥+++。肾病复发与频复发：（1）复发：连续3d晨尿蛋白由阴性转为+++或++++，或24h尿蛋白定量≥50mg/kg或尿蛋白/肌酐（mg/mg）≥2.0。（2）频复发：指肾病病程中半年内复发≥2次，或1年内复发≥3次。

1.6 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件，计量资料用表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患儿疗效的比较 两组患儿均完成全疗程的治疗，并随访至1年以上，但随访2年时，A组失访4例，B组失访2例。两组患儿尿蛋白转阴时间、1年完全缓解率的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患儿3个月、停药时的血清皮质醇水平差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

表3 两组患儿疗效的比较

2.2 两组患儿复发率的比较 A组患儿在减量后短期的复发率高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患儿1年复发率的差异无统计学意义（P＞0.05）；2年后B组的远期复发率较A组低，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表4。

表4 两组患儿复发率的比较[例（%）]

3 讨论

半个多世纪以来，口服糖皮质激素一直是儿童PNS公认的一线治疗方法，由于大部分患儿的肾脏病理改变为微小病变，因此对糖皮质激素治疗敏感，80%～90%的PNS患儿初始激素治疗可获完全缓解，但有76%～93%的患儿复发，其中45%～50%为频复发或激素依赖[3-4]。本研究结果显示，A、B组1年的完全缓解率分别是83.64%、89.09%，差异无统计学意义。两组患儿尿蛋白转阴时间分别为（12.32±5.27）和（11.91±4.85）d，即大部分患儿在激素治疗的2周内就已达到完全缓解，与Schrier[5]的报道相符。除了感染、血脂异常、高凝状态等因素之外，激素的撤药是引起PNS患儿复发的主要原因之一[6]。近期复发率的报道不多，林国模等[7]曾对新旧两种方案的疗效进行比较并指出，3、6个月内复发率新方案（B方案）低于旧方案（A方案），且6个月的复发率差异有统计学意义，而本研究中B组3个月的复发率反而高于A组，差异有统计学意义，考虑是因诱导缓解期结束后泼尼松从2mg/（kg·d）直接改成隔日1.5mg/kg，剂量一下子减少了一半以上，减量过快所致。因有专家指出在泼尼松7.5～100.0mg/d的范围内，总效应与泼尼松剂量是呈显著的“剂量依赖性”的[8]。当然也有可能本研究中4岁以下的儿童占比较高有关，因为Hiraoka等[9]研究认为对年龄＜4岁的初发患儿，A方案更能减少患儿的复发率；而在1、2年的复发率上B组低于A组，且2年复发率的差异有统计学意义，显示在降低远期复发率上B方案具有更高的优越性，印证了Hodson等[10]关于初发肾病的激素治疗须足量和足够疗程，足量和足够的疗程是初治的关键，可降低发病后1～2年复发率。

本研究中，B组足量使用泼尼松的时间（6周）总体长于A组（大部分仅4周），但从血清皮质醇水平的变化来看，无论是用药3个月时还是停药时，两组间差异均无统计学意义，显示足量和足够的疗程并没有增加对肾上腺抑制的不良反应。

总之，两种泼尼松的减量方法在原发性肾病综合征疗效相当，均能使大部分患儿得到完全缓解，且对肾上腺皮质的抑制作用无明显区别。尽管B组减量后的近期复发率较高，但1年以上的远期复发率明显降低，因此B方案完全可以替代A方案。

[1]中华医学会儿科学分会肾脏病学组．小儿肾小球疾病临床分类、诊断及治疗[J]．中华儿科杂志,2001,39(12)：746-749．

[2]中华医学会儿科学分会肾脏病学组．儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(一)：激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(试行)[J]．中华儿科杂志,2009,47(3)：167-170．

[3]Koskinies O,Vilska J,Rapola J,et al．Long-term outcome of primary nephrotic syndrome[J]．Arch Dis Child,1982,57(7)：544-548．

[4]Tarshish P,Tobin J N,Bwenstein J,et al．Prognostic significance of the early course of minimal change nephrotic syndrome：report of the Internatinal Study of Kidney Disease in Children[J]．J Am Soc Nephrol,1997,8(5)：769-779．

[5]Schrier R W．Disease of the kidney and urinary tract[M]．8th．Philadelphia：Lippincott Williamsand Wilkins,2007：1585-1672．

[6]Zhao M,Chen X,Chen Y,et al．Clinical observations of mycophenolate mofetil therapy in refractory primary nephrotic syndrome[J]．Nephrology,2003,8(3)：105-109．

[7]林国模,刘玉玲,潘晓芬,等．新旧方案治疗儿童肾病综合征的临床效果观察[J]．中国医师杂志,2012,14(10)：1402-1404．

[8]夏正坤．糖皮质激素的基础及其在儿童肾病综合征中的临床应用[J]．国际儿科学杂志,2013,40(2)：191-193．

[9]Hiraoka M,Tsukahara H,Matsubara K,et al．A randomized study of two long-course prednisolone regimens for nephrotic syndrome in children[J]．AmJ Kid Dis,2003,41（6）：1155-1162．

[10] Hodson E M,Willis N S,Craig J C．Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children(review)[J]．Cochrane Database Syst Rev,2007,4：CD001533．

2013-12-30）

（本文编辑：严玮雯）

314000 嘉兴市第二医院儿科

沈定，E-mail：shdthl@163.com