Herbert螺钉辅助支撑钢板治疗肱骨远端冠状面骨折

黄淑明 兰树华 朱俊锟 吴泉州 吕国强

Herbert螺钉辅助支撑钢板治疗肱骨远端冠状面骨折

黄淑明 兰树华 朱俊锟 吴泉州 吕国强

肱骨远端冠状面骨折是指涉及肱骨小头、滑车或两者在内的冠状面上的一种关节内骨折，约占肘部骨折的l%、肱骨远端骨折的6%，临床中相对少见[1]。由于此类损伤治疗较为复杂，近年来备受关注。目前，对于肱骨远端冠状面骨折公认的治疗是切开复位内固定[2]，有文献报道切开复位应用克氏针、埋头空心螺钉及Herbert螺钉等固定以重建肱骨远端关节面[3-5]。作为关节内特殊类型的骨折，其手术入路以及内固定方式的选择一直存在较大争议。我们自2009-02—2013-02，采用Herbert螺钉辅助支撑钢板治疗肱骨远端冠状面骨折8例，取得较满意疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 8例肱骨远端冠状面骨折患者中男6例，女2例；年龄14～70岁，平均36岁；左侧5例，右侧3例。致伤原因：摔伤5例，车祸伤2例，高处坠落伤1例。骨折按Dubberley分型[6]：ⅠA型2例，ⅠB型1例，ⅡA型2例，ⅡB型1例，ⅢA型1例，ⅢB型1例。均为闭合性损伤，无血管、神经损伤症状。术前患者均行石膏外固定制动及消肿治疗，常规摄肘关节正侧位X线片及CT三维重建评估骨折，待肘部出现皮纹征、病情平稳后行手术，术前半小时静脉滴注抗生素预防感染。受伤至手术时间3～8d，平均5.3d。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，术中使用无菌气压止血带。常规消毒铺巾，肘关节屈曲、前臂旋前位，取患侧肘外侧Kaplan入路，由肱骨外侧柱经肱骨外侧髁弧形延至桡骨小头以远长约7～9 cm切口，沿肱骨外侧柱前缘剥离，于桡侧腕短伸肌与指总伸肌之间进行分离，切开深部的肘关节囊即可显露骨折，可使用Hohman拉钩伸入肘关节内侧皮质拉开前方组织以显露滑车部分。冲洗、清除关节内血肿及碎骨屑。如果骨块无粉碎、塌陷，则可直接尝试复位，否则需撬拨后植骨以恢复关节面曲率。术中尽可能保留关节面软骨，按由内至外、由后至前的顺序进行复位，复位后用细克氏针临时固定。根据骨折块大小、数量选取Herbert螺钉固定埋头至关节面内，对于肱骨小头前外侧近端行微型钢板塑形后进行辅助支撑固定，需注意钢板放置位置，屈伸肘关节不发生撞击影响活动为宜。根据骨折粉碎程度及肘关节稳定性选择铰链外固定架辅助功能锻炼，1例发生内侧韧带不稳、骨折粉碎严重者行铰链外固定架固定。术毕彻底冲洗、止血，常规置入引流管，逐层缝合切口。

1.3 术后处理 术后常规抗生素1～3d预防感染，48～72h后根据引流量拔除引流管，常规服用吲哚美辛片4周预防异位骨化。术后第1天开始行肌肉等长收缩性功能锻炼，常规定制铰链式外固定支具，于1周开始无持重物主动屈伸肘关节功能锻炼，间断性进行屈肘位前臂旋转锻炼。1例铰链外固定架固定者于3周后开始主动功能锻炼。2～3个月后根据骨折愈合情况以及肘关节屈伸活动度逐渐被动手法伸、屈肘锻炼以及持重物锻炼。1.4 术后随访及疗效评估 术后第1、2、3、6个月及以后每隔半年，采用门诊复查的方式进行随访，记录术后并发症、X线片评估骨折愈合情况以及肘关节功能疗效。根据Mayo肘关节功能评分系统（Mayo elbow performance score，MEPS）[7]评价患肘关节总体功能：疼痛（45分）、关节活动范围（20分）、稳定程度(10分)、日常功能（25分）等；其中≥90分为优，75～89分为良，60～74分为可，≤60分为差。

2 结果

术中及术后无血管、神经损伤，术后即刻X线片均提示肱骨远端冠状面骨折达解剖复位，术后切口均甲级愈合。本组8例均获随访，随访时间为8～56个月，平均26.5个月，均获得Ⅰ期骨性愈合，1例出现轻度异位骨化，无感染、骨不连、肱骨远端缺血坏死、内固定松动、断裂及肘关节内外翻不稳等发生。末次随访时肘关节活动度：伸5°（0°～15°），屈120°（90°～135°），平均活动度114°。按MEPS评价患肘关节功能：平均90.3分（70～100分）；优5例，良2例，可1例，优良率为87.5%。典型病例手术前后X线片见图1。

3 讨论

3.1 肱骨远端冠状面骨折的损伤机制及诊断 由于肱骨小头及滑车的前倾角存在，使其极易受到来自肘后的直接暴力或沿前臂轴向传导的剪切力而造成冠状面骨折。目前，有研究认为此类损伤可能与受伤时手伸展的两种机制有关[8]：一种是外伤伸手时桡骨头轴向撞击肱骨远端的直接轴向压力；另一种是肘关节后外旋转不稳时，肘关节外侧副韧带损伤、桡尺后外半脱位，当恢复关节对位时则发生肱骨小头与部分滑车因桡骨头和冠状突的剪切应力而发生骨折。临床中通过正侧位X线片往往因重叠不易分辨而易漏诊、误诊，有时需加斜位X线片以判断是否累及滑车。Giannicola等[3]认为为了作出精确的诊断及正确的术前计划，CT三维重建是必须完成的。我们同样发现术前常规进行CT三维重建可以明确有无滑车及后方结构骨折、关节面有无塌陷等，为手术方案的制定提供良好的参考。

3.2 手术入路及复位技巧 由于肱骨远端冠状面骨折的类型不同，采取的手术入路文献报道尚无统一标准。对于单纯、简单的肱骨小头骨折，有报道采用Kocher入路[3-4，9]，术中损伤相对较小，但往往需要部分切开桡侧腕长伸肌腱以及外侧副韧带。而对于累及滑车或伴有后方粉碎性的骨折因Kocher入路难以显露，也有学者采用后路经鹰嘴截骨[2]或肘前Henry切口入路[10]，术中能获得充分显露而更好复位与固定，但其创伤较大，并发症亦随着增多。近年来，也有不少学者选择外侧Kaplan入路[2，4，11]。本组病例均采用肘外侧Kaplan入路，较之Kocher肌间隙更加偏向前方，对于滑车区的骨折显露更加充分，同时能更好地保护外侧副韧带结构，根据结果表明术中及术后无血管、神经损伤。对于累及滑车的骨折为了更好地显露，我们认为可适当延长切口以减少前方的张力；术中可借助Hohman拉钩小心滑入内侧以牵开肘前方组织。对于同时滑车、小头均累及者，复位时可牵开肱骨小头骨块先复位滑车，由内向外复位。对于后方粉碎者，可打开前方骨块，由后向前的顺序复位。有时对于完全游离的大骨块可取出在体外临时固定。

3.3 内固定选择 经查阅有关肱骨远端冠状面骨折的文献，其内固定最多的是各种埋头螺钉以及克氏针，如Herbert钉、埋头的AO空心钉、全螺钉的微型Acutrak钉、无头螺钉以及可吸收螺钉等。由于克氏针固定把持力弱，易松动、退钉而发生骨折再移位，目前临床应用不多，但是如果骨块较小无法行螺钉固定而又不能摘除时，进行克氏针冲击埋入软骨下也是一种不错的选择。由于AO空心钉和Acutrak无头微型钉的加压作用要高于Herbert钉[12]，为了避免因螺钉固定时的骨块间加压过度而影响关节面的曲率，本组病例均采用Herbert钉固定。由于骨折块位于前方，相对较小，后方显露往往需鹰嘴截骨损伤较大，并且后向前固定时螺钉抓持骨折块的骨质少，易导致骨折块再移位。研究表明，无头螺钉前向后固定优于后向前的松质拉力螺钉固定[13]。同时受手术显露的影响，我们选择由前外向后内或前下向后上钻入螺钉固定。对于严重粉碎、几乎不含关节软骨、无法固定者可考虑术中骨块摘除，虽然简单，但易因关节面缺损而造成创伤性关节炎发生，需严格把握操作指征。肱骨远端冠状面骨折，因骨折线与应力方向一致，断端剪力大，骨折块易受到尺桡骨关节面的剪切力而移位的倾向。虽然Herbert螺钉能够提供一定的稳定性，但为了早期功能锻炼，前侧方的微型支撑钢板固定以对抗剪力使得固定更加稳定。操作中需注意支撑钢板的厚度及安放位置，避免钢板影响肘关节屈伸及桡骨头的撞击。本组结果表明，Herbert螺钉辅助支撑钢板内固定均无松动、断裂及肘关节内外翻不稳等发生，疗效较为满意。

图1 患者男，14岁。摔伤，左侧肱骨远端冠状面骨折，Dubberley分型ⅡA型（A～B：.术前正侧片示肱骨远端骨折；C～E：术前CT提示肱骨远端冠状面骨折；F～G：术后正侧位片显示Herbert螺钉辅助支撑钢板治疗肱骨远端冠状面骨折复位固定满意）

3.4 功能康复 肱骨远端冠状面骨折治疗的目的是恢复肘关节的功能活动，而其进行功能康复时主要需考虑到术中对骨折块固定稳定性以及韧带完整性的评估[8]。内外侧副韧带的完整性对于判定是否早期功能锻炼是非常重要的，Dunning等[14]认为，当外侧副韧带损伤时，前臂旋前位进行肘关节屈伸运动更有利于肘关节功能的恢复；而如果内侧副韧带损伤时，前臂旋后位锻炼则更有利于肘关节稳定性的恢复；若内外侧副韧带均损伤，前臂应位于中立位锻炼肘关节。通常肘关节位于屈曲位时，不论前臂是否位于何种位置或前臂旋转锻炼时也是相对安全的。为了避免桡骨头等剪切应力作用，如果术中因骨折粉碎而使得固定稳定性难以获得时，可选取铰链外固定架固定撑开关节间的撞击产生的应力，或在铰链式外固定支具早期主动功能锻炼时需调节伸直角度以减少过度伸直而产生桡骨头对骨折的剪切力。

综上所述，对于肱骨远端冠状面骨折，采用Kaplan入路能较好地显露骨折，术中解剖复位后进行Herbert螺钉辅助支撑钢板固定牢靠，术后辅助铰链支具早期行肘关节主动伸屈功能锻炼，临床疗效满意，是一种较为有效的治疗方法。但本组病例有限，随访时间较短，有待进一步积累病例研究。

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2014-01-03）

（本文编辑：田云鹏）

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