INSURE策略治疗新生儿呼吸窘迫综合征28例疗效观察

王宏磊， 孟牛安

新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)又称肺透明膜病，是由于肺表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)缺乏而导致，以生后不久出现呼吸窘迫并呈进行性加重的临床综合征。多见于早产儿，其胎龄愈小，发病率愈高。用PS替代治疗被认为是治疗该病有效且安全的治疗模式，但随着呼吸机相关性肺损伤及支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)的发生率明显增高。气管插管-PS-拔管使用鼻塞式气道正压通气(INSURE)是近年来治疗NRDS的一种新型无创通气策略[1]。本研究比较INSURE策略与常频通气联合PS替代治疗技术治疗28例NRDS的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010-01/2013-01安阳市中医院儿科收治的确诊为NRDS的56例患儿，依入院先后次序将患儿分入观察组(28例)和对照组(28例)。两组在性别、孕周、出生体质量、分娩方式、使用PS时间、胸片分级、产前应用地塞米松等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

1.2 诊断标准 符合《实用新生儿学》中关于新生儿呼吸窘迫综合征的诊断标准[2]。

1.3 纳入标准 (1)符合诊断标准；(2)临床有气促、呻吟或发绀和胸部X线有RDS特征性改变；(3)出生0～12 h发病；(4)患儿父母知情同意并签字。

1.4 排除标准 吸入性肺炎、湿肺、气胸及先天畸形等。

1.5 治疗方法 所有患儿均给予限液、维持水电解质平衡、保温、监测血糖及血气、保证热卡、防治感染等常规治疗，给予心电监护及经皮血氧饱和度(TcSO2)监护。观察组患儿确诊后尽早予INSURE策略，即气管插管使用PS后迅速拔管转为经鼻气道正压通气(nasal-continuous positive airway pressure，NCPAP)呼吸支持，使用德国Stephen正压通气系统，鼻塞根据患儿体质量选择大小。参数设置根据临床表现及血气调节，维持TcSO2：90%～95%。上机前及上机后1、6、24、48 h监测血气分析。NCPAP呼吸支持压力降至2～3 cm H2O，FiO2<0.4和血气分析值正常，临床症状明显改善，生命体征稳定，改鼻导管吸氧，TcSO2仍稳定后停氧。对照组患儿确诊后尽早予气管插管肺内注入PS后应用常频机械通气，使用美国纽邦e360呼吸机，采用同步间歇指令通气模式。初调参数根据血气分析及临床症状设置，维持TcSO2：90%～95%，以后根据血气分析和临床症状调节参数，PIP<15 cm H2O，PEEP<3 cm H2O，RR<10次/min，FiO2<0.4，咳嗽有力，生命体征稳定后撤机改用鼻导管吸氧，加强气道管理，TcSO2稳定后停氧。两组上机前和撤机前均吸痰行痰培养。两组患儿均给予固尔苏(Curosurf，意大利凯西制药公司)经家长签字同意入院后尽早肺内注入。给予剂量每次为100～200 mg/kg，用药前药瓶置于培养箱中复温10～15 min，给药后6 h内禁止吸痰。治疗过程中持续心电监护、经皮血氧饱和度监测，治疗后12 h及72 h复查胸片。

1.6 观察指标 (1)肺功能监测：上机前、上机后6、24、48 h两组氧合指数(oxygenation index，OI)(PaO2/FiO2)和PaCO2比较。(2)记录上机时间、氧疗时间、肺出血、气胸、呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)、BPD和新生儿坏死性小肠结肠炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)的发生率。

1.7 疗效判定标准 NCPAP通气下出现以下任一情况均视为治疗失败，需要接受机械通气：(1)FiO2>0.45至少30 min才能维持经皮血氧饱和度目标范围；(2)呼吸暂停>(3～4)次/h；(3)动脉血气分析显示动脉血氧分压>8.5 kPa且pH<7.25；(4)突然出现严重的病情恶化伴经皮血氧饱和度显著下降，需要进行面罩加压给氧[3]。

2 结果

2.1 两组呼吸功能治疗前后比较 见表2。

表2 观察组与对照组治疗前后呼吸功能比较

表2结果表明，治疗前观察组与对照组OI和PaCO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患儿治疗后6，24，48 h OI较治疗前明显升高，PaCO2明显降低(P<0.05)。两组治疗后同一时间点PaCO2比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组OI值在6、24 h比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后48 h观察组较对照组明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患儿治疗后6，24，48 h的PaCO2值两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组患儿上机时间、氧疗时间及并发症比较 见表3。

表3 观察组与对照组存活患儿上机时间、氧疗时间及并发症比较[n(%)，n=28)]

表3结果表明，两组上机时间、气胸、肺出血、NEC、BPD的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。两组患儿均在使用固尔苏12，72 h复查胸片提示肺部透亮度好转，仅对照组有1例29周患儿重复使用固尔苏1次。观察组28例行头颅B超和(或)MRI，对照组28例行头颅B超和(或)MRI，颅内出血发生率差异无统计学意义(P>0.05)。观察组氧疗时间较对照组缩短,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 临床转归 观察组28例中治愈25例(89.3%)，3例好转出院。对照组28例中治愈22例(78.6%)，5例好转后出院，1例放弃治疗后死亡。两组治愈率比较差异无统计学意义(P=0.47)。

2.4 副反应发生情况 对照组3例发生VAP，其中1例铜绿假单胞菌、1例肺炎克雷伯菌、1例大肠杆菌，观察组无一例发生VAP。

3 讨论

日本医师Fujiwara在1980年《Lancet》首先发表了PS成功治疗NRDS的报道，Fujiwara的工作开启了PS制剂治疗NRDS的新时代[4]。2007年欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南[1]中正式提出INSURE治疗NRDS策略，最大程度上避免了机械通气，提高气管拔管的成功率，避免再次机械通气。

Dani等[5]研究认为，在采用INSURE技术的观察组中，91%小于30周的NRDS早产儿治疗成功，并减少了败血症、气胸的发生，使NICU住院时间缩短。认为INSURE技术可应用于绝大多数的低出生体质量儿，并能取得较高的成功率。INSURE策略通过向肺内注入外源性PS，使塌陷肺泡重新扩张。NCPAP可使整个呼吸周期保持气道正压，提高患儿的功能残气量，防止肺泡塌陷和萎陷及小气道闭锁，使不稳定的肺泡重新开张，以增加气体的交换面积，减少了患儿自主呼吸做功，减少了肺泡剪切伤。本组研究显示，两组患儿经治疗后PaCO2较治疗前明显降低，OI明显增高，提示两组方法均是治疗NRDS的有效方法。两组PaCO2在治疗后48 h内比较差异无统计学意义，提示NCPAP辅助呼吸与常频通气同样能达到降低CO2潴留的目的，改善肺换气功能。观察组48 h OI值较对照组明显升高，提示NCPAP能更好地改善氧合功能。

INSURE策略避免了机械通气，保护了气道的完整性，降低气道损伤和感染的概率，提高患儿的舒适感。本研究结果显示，上机时间两组无明显差异，但吸氧时间观察组较对照组明显缩短，考虑与NCPAP采用无创通气模式，对肺的损伤小，有效避免应用机械通气所带来的相关并发症，肺部情况恢复更快。氧疗时间的缩短可使BPD的发生降低。但本研究观察组BPD发生1例，对照组2例，无明显差异。观察组VAP的发生率较对照组明显降低，考虑与INSURE策略保护了气道完整性有关。应用NCPAP可增加气漏和喂养不耐受的风险，但在本组研究中两组NEC、肺出血以及气胸的发生率差异无统计学意义，两组颅内出血的发生率差异也无统计学意义(P>0.05)。提示INSURE策略是一种较为安全的治疗模式。虽然治愈率观察组(89.3%)较对照组(78.6%)高，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，INSURE策略可应用于绝大多数的NRDS患儿，生后及时采用INSUE策略，具有较高的临床治愈率，同时其并发症的发生率较低，可有效改善NRDS患儿的预后和生存质量。该策略方法简便，便于学习及操作，值得临床大力推广。

[1] Sweet D，Bevilacqua G，Carnielli V，et al.European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome[J].Perinat Med，2007，35(1)：175-186.

[2] 金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学[M].北京：人民卫生出版社，2003：421-428.

[3] 陈宇辉.不同时间实施InSurE联合鼻塞持续气道正压通气治疗呼吸窘迫综合征早产儿的疗效比较[J].郑州大学学报：医学版，2013，48(4)：570-572.

[4] 董声焕.表面活性物质基础与临床[M].北京：人民军医出版社，2012：3-9.

[5] Dani C，Corsini I，Bertini G，et al.The INSURE method in preterm infants of less than 30weeks'gestation[J].Matern Fetal Neonatal Med，2010，23(9)：1024-1029.

[6] 悦光，余加林.InSurE技术及其临床应用[J].儿科药学杂志，2012，18(4)：46-48.

[7] 黄西林，陈丹.INSURE策略治疗新生儿呼吸窘迫综合征的临床研究[J].中国当代儿科杂志，2013，15(1)：9-13.

[8] 刁诗光，何定鑫.早期应用NISURE技术治疗新生儿呼吸窘迫综合征的临床研究[J].中华全科医学，2013，11(3)：392-394.

[9] 刘东成，劳庆禄.优先策略预防和抢先治疗早产儿肺透明膜病的研究[J].临床肺科杂志，2012，17(12)：2139-2141.

[10] 孙伟杰，杨慧霞.新生儿呼吸窘迫综合征产科因素分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2004，20(4)：210-212.

[11] 吴本荣，李昱，方建中.肺表面活性物质联合经鼻持续正压治疗新生儿呼吸窘迫综合征[J].赣南医学院学报，2011，31(1)：117-118.