中焦辨证施治儿童锌缺乏症临床研究

李晓强， 朱晶萍

锌缺乏症在儿科临床非常常见，也是近年来儿科同道研究的热门课题之一，由于检测方法的不一致，国内的发病率各地报道不一，广州市为25.8%，浙江省为10.3%，上海市为28.5%[1]。锌缺乏对患儿的危害非常大，严重者导致智力低下，体格发育迟缓，对民族的整体素质提高存在严重的潜在威胁，因此，加强对儿童锌缺乏症的临床研究，具有非常现实的意义。笔者采用中医从中焦辨证施治联合葡萄糖酸锌治疗儿童锌缺乏症的方法，取得了满意疗效，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008-01/2012-10定西市妇幼保健院门诊共接诊儿童锌缺乏症患者362例，对于资料完整、能够坚持配合治疗整个疗程的243例患儿采用区组随机化分组的方法分为观察组122例和对照组121例。观察组中男67例，女55例，男女比例为1.22∶1；年龄1.5～7岁，平均(4.32±2.68)岁；患厌食症者90例，反复呼吸道感染者68例，身材矮小者18例，智力低下者16例。对照组中男65例，女56例，男女比为1.16∶1；年龄1.5～8岁，平均(4.56±2.82)岁；患厌食症者88例，反复呼吸道感染者66例，身材矮小者17例，智力低下者14例。两组患儿在年龄、性别构成、临床症状方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 锌缺乏症诊断标准根据《儿科疾病诊断与疗效标准》[2]；反复呼吸道感染诊断标准根据1987-04成都全国小儿呼吸道疾病学术会议制定的反复呼吸道感染诊断标准[3]；身材矮小症诊断标准是指在相似环境下，儿童身材低于同民族、同地区、同年龄、同性别正常健康儿童的平均身高2个标准差(-2SD)[4]；智力低下诊断标准依据1995年美国精神病学会《精神障碍诊断和统计手册》[5]；厌食症诊断标准根据《中药新药临床研究指导原则》[6]。

1.3 纳入标准 (1)符合儿童锌缺乏症的临床诊断标准；(2)年龄1.5～7岁；(3)未使用其他任何治疗措施。

1.4 排除标准 (1)其他原发性疾病引起的继发性锌缺乏症；(2)中途不能坚持治疗或退出；(3)治疗依从性差，无法配合治疗者。

1.5 治疗方法 两组均口服葡萄糖酸锌(元素锌)1 mg/(kg·d)，总疗程3个月。观察组在此基础上，根据锌缺乏症临床表现的不同，按照中医中焦辨证论治原则，将其分为5类证候类型(自拟辨证分型)。

1.5.1 脾胃不和型 证见面色无华，食欲不振，不思饮食，食而无味，甚则拒进饮食，多食则脘腹胀满，嗳气泛恶，形体消瘦，或大便夹有未消化食物，舌苔垢腻，脉滑。治宜运脾和胃，采用曲麦枳术丸加减治疗。方剂组成：神曲、山楂、麦芽、苍术、陈皮、鸡内金、法半夏、茯苓、炙甘草。

1.5.2 脾胃气虚型 面色萎黄，神疲乏力，腹胀纳差，或完谷不化，自汗盗汗，易外感，舌质淡胖，苔薄白，脉缓弱。治宜健脾益气，采用六君子汤加减治疗。方剂组成：党参、白术、茯苓、陈皮、生黄芪、防风、山药、山楂、神曲。

1.5.3 脾胃阴虚型 面色萎黄，形体消瘦，食少多饮，皮肤干燥，大便干结，舌红少苔，或花剥(地图舌)，或少津，脉细数。治宜健脾助运，养胃增阴，采用养胃增液汤加减治疗。方剂组成：石斛、乌梅、北沙参、甘草、白芍、玉竹、麦冬、山药、麦芽、谷芽。

1.5.4 脾肺气虚型 神疲乏力，精神萎顿，反复呼吸道感染，体虚多汗，大便稀薄，舌淡苔白，脉细弱。治宜补肺健脾，选用四君子汤合玉屏风散加减：党参、白术、茯苓、黄芪、防风、炙甘草。

1.5.5 脾肾不足型 患儿身材矮小，发育迟缓，智力低下，毛发枯黄，形体消瘦，舌淡苔白，脉沉弱。治宜健脾补肾为主，选补肾地黄丸加减。方剂组成：党参、黄芪、白术、茯苓、熟地、山萸肉，枸杞，龟板胶、益智仁，怀牛膝。

以上5种证型所使用方剂为基础方，临证时可随证灵活加减使用，根据年龄及体质量的不同，每次煎服剂量50～100 mL，每日2次，每日1剂，每周服药5 d，休息2 d，共治疗3个月。

1.6 观察指标 患儿治疗3个月后血清锌浓度变化、患儿食欲改善情况；6个月至1年后患儿每年反复呼吸道感染次数、发热次数、咳嗽时间及平均治疗时间，身高及生长速率变化情况、IQ值、操作分数和语言分数改变情况。

1.7 疗效判定标准

1.7.1 锌缺乏症疗效判定标准 根据《儿科疾病诊断与疗效标准》[2]制定的标准：(1)痊愈：补锌治疗2～3个月后，小儿营养及临床改善，临床症状和体征消失；(2)好转：补锌治疗2～3个月后，小儿营养及临床改善，临床症状减轻，无并发症。

1.7.2 厌食症疗效判定标准 (1)痊愈：饮食恢复正常，营养精神状况明显好转；(2)显效：食欲明显增加，食量恢复到原来的3/4；(3)有效：食欲有所改善，食量有恢复，但未达到病前的3/4；(4)无效：食欲及食量无改善或有所加重[7]。

1.7.3 反复呼吸道感染疗效判定标准 参照《中医儿科学》[8]拟定。(1)治愈：停药后1年内上呼吸道感染次数<2次，无下呼吸道感染；(2)显效：上呼吸道感染次数减少2/3，病程缩短，临床症状减轻；(3)有效：呼吸道感染次数减半，发作时病程缩短，临床症状减轻；(4)无效：治疗后发病次数、病程、临床症状3项指标均无明显改善。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较 见表1。

表1 治疗3个月后两组临床疗效比较[n(%)]

表1结果说明，观察组痊愈率高于对照组痊愈率，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 治疗前、治疗3个月后的血清锌浓度比较 见表2。

表2 两组治疗前后血清锌浓度变化比较

表2结果说明，治疗3个月后，血清锌浓度的变化两组均有明显上升，但观察组上升更明显，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3 两组厌食症患儿治疗3个月后临床疗效比较 见表3。

表3 两组厌食症患儿治疗3个月后临床疗效比较[n(%)]

表3结果说明，治疗3个月后观察组总有效率及痊愈率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.4 治疗1年后两组反复呼吸道感染患儿临床疗效及指标比较 见表4、5。

表4 治疗1年后两组反复呼吸道感染患儿临床疗效比较[n(%)]

表4结果说明，治疗1年后观察组临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。

表5 两组反复呼吸道感染患儿随访1年临床指标比较

表5结果说明，观察组1年内呼吸道感染频次、发热、咳嗽和治疗时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或0.01)。

2.5 两组治疗前、后身高和生长速率情况 见表6。

表6 两组身材矮小患儿治疗前、后身高及生长速率的比较

表6结果说明，两组身材矮小患儿经治疗后患儿身高均有不同程度增高，生长速率明显加快，并且观察组身高增长及生长速度的变化均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.6 两组智力低下患儿治疗后临床疗效 见表7。

表7 两组智力低下患儿治疗6个月后前后疗效对比

表7结果说明，两组经过治疗后，观察组无论在IQ值，还是操作分数及语言分数方面，疗效均优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

锌是儿童体内重要的微量元素之一，对维持儿童正常的生理功能和营养状态具有非常重要的意义，锌参与体内多种酶的代谢过程，尤其DNA和RNA聚合酶、蛋白质和核酸合成，参与细胞的分化和增殖以及许多代谢。儿童如果由于摄入不足、吸收障碍、需要量增加及丢失过多等原因可造成体内锌元素的严重缺乏。缺锌可导致儿童味觉细胞功能障碍而致厌食症，临床见食欲不振、异食癖、地图舌。锌能增强吞噬细胞的吞噬能力、趋向活力及杀菌功能，对免疫系统的发育和正常免疫功能的维持有重要作用，对特异性和非特异性免疫功能均有明显影响[9]，锌缺乏如果得不到及时治疗，会全面损伤儿童的免疫系统功能，导致临床出现反复呼吸道感染、肺炎、腹泻等。锌是脑内含量丰富的阳离子，与神经系统的功能密切相关，锌的缺乏使脑内氨基酸代谢异常而致使脑内谷氨酸浓度降低而γ-氨基丁酸浓度升高，谷氨酸是脑内兴奋性神经递质，有促进学习、记忆的功能，γ-氨基丁酸是脑内抑制性神经递质，与婴幼儿的学习记忆力呈负相关[10]，从而导致儿童智力的低下。锌缺乏妨碍生长激素轴功能以及性腺轴的成熟，使小肠黏膜维生素D受体及钙结合蛋白的基因表达下调，影响钙的吸收，导致骨生成障碍，引起生长发育停滞，体格矮小，甚至缺锌性侏儒[11，12]。锌缺乏症在临床非常常见，由于其对儿童的健康造成严重的影响，近年来也是儿科临床研究的热门课题之一。

现代医学对于锌缺乏症的治疗，主要是采用补充锌剂的方法进行治疗，或者采用改善饮食结构，比如增加动物性食品的摄入，多食坚果类食品等，这些方法虽然能取得一定的效果，但结果往往并不令人满意，加之部分药物会引起儿童恶心、腹部不适、皮疹、厌食等副反应，极大限制了在临床的使用。笔者观点认为，西医学单纯通过补充锌剂的方法之所以疗效差强人意，主要是这种治疗方法治标不治本，并未从根本上改变患儿引起缺锌的原因，也就是说，单纯补锌治疗不能解决因锌摄入不足、吸收障碍、需要量增加及丢失过多等引起锌缺乏，自然其治疗结果难以令人满意。

本研究在祖国医学“整体观念”“标本兼治”的思想指导下，采用以中焦脾胃为主的辨证施治方法，将122例锌缺乏症患儿根据临床证候不同分为脾胃不和、脾胃气虚、脾胃阴虚、脾肺不足、脾肾不足5种证型，分别采用曲麦枳术丸、六君子汤、养胃增液汤、四君子汤合玉屏风散及补肾地黄丸为基础方进行加减治疗，同时配合口服锌剂，与121例单纯葡萄糖酸锌观察组进行对照，无论是血清锌浓度上升速度、还是对厌食症、反复呼吸道感染、身材矮小及智力低下的儿童，其疗效观察组均优于对照组，结果表明，采用中焦辨证施治为主的方法，对儿童锌缺乏症疗效显著，可全面改善患儿的机能状态，改善食欲，提高机体免疫力促进生长发育和智能改善。

祖国医学认为，中焦脾胃乃“后天之本”，气血生化的源泉，在正常情况下，脾主运化，胃主受纳，脾升胃降，人体摄入的饮食化为五谷精微然后布散到五脏六腑及四肢百骸，机体得到从脾胃运化而来的五谷精微的濡养，才得以保持全身机能的正常。显然，应将现代医学的微量元素锌归为中医学的“水谷精微”的范畴，当脾胃功能失常，不能生化气血，运化水谷精微的时候，就会首先出现一系列脾胃运化失常的临床证候，也就是锌元素缺乏的临床症状，如厌食症、异食癖、地图舌等。如果迁延日久，可以波及肺卫的功能，即中医学的“母病及子”“土不生金”，导致肺脏卫外功能受损，临床上便会出现反复呼吸道感染的症状。脾胃为后天之本，肾脏为先天之本，藏精，主生长发育与生殖，主骨生髓通于脑，其华在发。正常情况下，先天之本肾脏正常功能的保持，有赖于后天之本脾胃提供的源源不断的水谷精微的不断滋养，而后天之本脾胃能够正常运化，亦依赖先天之本肾元的温煦和推动，即所谓的“后天养先天，先天促后天”，先天与后天相互促进，相互协调，共同维持机体正常的机能状态，脾胃运化失常日久，水谷精微不能滋养先天，导致临床出现脾肾受损的证候，比如体格发育落后，身材矮小，甚者智力低下，毛发枯黄等。

根据上述临床机制，笔者将锌缺乏症的临床表现按照中医学辨证论治原则，将其分为脾胃不和、脾胃气虚、脾胃阴虚、脾肺不足、脾肾不足5种证型，分别采用曲麦枳术丸、六君子汤、养胃增液汤、四君子汤合玉屏风散及补肾地黄丸加减治疗。其中曲麦枳术丸、六君子汤方中党参、白术、苍术、茯苓、陈皮、生黄芪、防风、山药、山楂、神曲、麦芽、鸡内金、法半夏、炙甘草等药物具有健脾化湿，消积磨食等功效，治疗缺锌致厌食症疗效明显；养胃增液汤使用石斛、乌梅、北沙参、甘草、白芍、玉竹、麦冬、山药、麦芽、谷芽等药物，诸药相伍，具有酸甘化阴之功，全方具有柔润清降，清而不滋，既能养胃生津，又不滞碍脾运，适用于胃阴不足之厌食症。四君子汤合玉屏风散治疗脾肺不足，卫外不固引起的反复呼吸道感染，方中四君子汤健脾益气，补益中焦，化生气血，玉屏风散益气固表，对于免疫功能低下引起的反复呼吸道感染疗效显著。锌缺乏症引起的体格发育落后，身材矮小及智力低下，当责之于脾肾不足，脾失健运日久，不能运化水谷精微至五脏六腑，先天之本肾脏失去后天的濡养，其主生长发育的功能受到影响，出现生长发育停滞，身材矮小，肾精不足，髓海失养，表现为智力落后。本研究采用补肾地黄丸加减治疗，方中党参、黄芪、白术、茯苓、熟地、山萸肉，枸杞，龟板胶、益智仁，怀牛膝诸药合用，既能补益中焦脾胃，致气血生化有源，又能补肾益智，生精填髓，促进儿童的生长发育和机能改善。

近年来，现代药理学对中药与微量元素的研究不断深入，管竞环等[13]在测定105种中药中38种微量元素含量的基础上，对某些疾病的中药治疗进行宏观和微观辨证分析，发现中医辨证施治本身就蕴含着微量元素的微观辨证。孙培桐等[14]、李奇海[15]研究证明了四君子汤中具有丰富的微量元素锌。在中药元素研究中，中国人在植物药中至少已测量到72种元素。这表明，中药无机元素，特别是微量元素，是一切中药普遍存在的基本成分，它们不仅可能是植物组织的结构成分的一部分，也是中药发挥药效作用的有效成分之一[16]。王业建[17]认为中药的微量元素和有机成分与人体生理机能有机地结合起来，微量元素的生物活性才可能出现变化。因此，单纯地补锌并不是调整人体必需元素的长久之计。

本研究表明，锌缺乏症的病位当责之于中焦脾胃，病久可波及肺、肾等脏器，导致脾肺不足、脾肾虚损等。在西医补锌的基础上，采用中医以中焦辨证施治为主的方法，对儿童锌缺乏症进行临床辨证分型治疗，临床疗效显著，通过调节中焦脾胃的功能及补益脾肺、脾肾，能有效改善患儿锌缺乏引起的机能低下状态，全面提升机体免疫功能，促进生长发育及机能提高，对锌缺乏引起的机体的病理性损害能全面有效的进行修复，是防治儿童锌缺乏症可靠有效，绿色便捷的良好途径。

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