任务导向性训练对痉挛型脑性瘫痪儿童的平衡控制影响

张春阳，庞伟，范艳萍，谭丽萍，张伟

脑性瘫痪(简称脑瘫)，是小儿最常见的致残原因之一[1]，患儿由于脑部高级中枢病变，破坏了正常神经突触联系，失去对低级中枢的控制，出现机体平衡功能失调，肌肉力量及肌群间相互协调收缩功能丧失等症状，脑瘫患儿平衡功能失调一方面会增加患儿心里负担与恐惧感，另一方面独立立位及立位平衡是幼儿发育的里程碑，独立立位也是向行走、跑、跳发育过程的必经阶段。

近年来对于平衡功能的训练越来越受到康复界的关注，任务导向性方法是基于运动控制原理，要求患者针对感觉、知觉、运动和认知损伤形成适合功能任务需要的动作模式。在脑瘫患儿的康复训练中，本文通过应用任务导向性训练联合常规康复治疗对痉挛型脑瘫患儿进行姿势控制及平衡功能训练并观察治疗结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013-03/09在黑龙江省小儿脑瘫防治疗育中心收治门诊及住院治疗痉挛型脑瘫患儿50例，其中男36例，女14例，年龄3～12岁，将其采用区组随机化方法分为观察组和对照组各25例，观察组男17例，女8例；年龄3～12岁。对照组男19例，女6例；年龄2～12岁。两组患儿在年龄、性别方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 均符合2006-08在长沙召开的全国小儿脑瘫学术研讨会制定的诊断及分型标准[1]。

1.3 纳入标准 (1)符合脑瘫的诊断标准；(2)年龄2～12岁；(3)随访3个月且资料完整；(4)独站30 s以上且能很好配合训练的痉挛型脑瘫患儿；(5)监护人及患儿知情同意且患儿配合治疗。

1.4 排除标准 (1)神经、遗传代谢性疾病等进行性疾病所致的中枢性运动障碍患儿；(2)合并有严重癫痫、视觉障碍、语言损害；(3)合并严重心、肝、肾等重要脏器的器质性疾病患儿不适合参与训练者。

1.5 治疗方法 常规康复治疗包括针灸按摩、作业疗法、运动疗法，治疗时间、治疗量根据对象的具体情况和实际需要设定，运动疗法以Bobath疗法为主：(1)关节的被动性训练包括肌力及肌张力训练；(2)从大支持基底开始逐渐过渡到小支持基底；(3)关键点控制与体位转换训练。对照组采用常规运动疗法训练。观察组在运动疗法中抽出10～15 min进行任务导向性训练每日1次，每周5 d，3个月为1个疗程。任务导向性训练时治疗师根据功能障碍的特点选择训练内容，确保每次训练使患儿处于平衡和失衡的临界状态，具体治疗方法包括：(1)坐位平衡训练：坐在平衡板伸手够物，坐位姿势的调整与躯干控制，侧坐位状态伸手购物(此时可以交换双手练习)，侧坐位状态下玩耍；(2)跪立位平衡训练：双膝立位下躯干旋转找物，单膝立位的躯干旋转与姿势控制，治疗师可让患儿跪在不同平面下练习；(3)站立平衡练习：①可让患儿站在镜子面前，通过镜子上的标志物调整姿势与躯干控制训练；②让患儿站立位的情况下基低面可从大到小训练，站立面的材质由硬到软，站立时可以播放不同的背景音乐(儿歌或现实生活中的场景音)通过感知觉刺激患儿，站立姿势的伸手取物，弯腰取物等姿势控制训练。引导患儿主动参与训练，将训练向现实生活转移，保证患儿将所学的技能运用于正常生活并指导家庭康复，使学习保持持续和伸入[2]。

1.6 观察指标

1.6.1 Rivermead活动指数评定 两组患儿治疗初期及治疗后分别进行一次评定。Rivermead活动指数(简称RMI)本文采用15项活动量化活动功能，评价内容包括床上翻身、卧位转移、坐位平衡、坐站转移、无支持下站立、转移、室内步行、上下楼梯、室外平地步行、无辅助下室内步行、从地面拾起东西、上下台阶。由患儿家属评分(回答是1分，否0分)，总分15分。

1.6.2 Berg平衡测试量表 两组患儿治疗初期及末期分别进行一次评定。评价人员需要向患儿解释或示范动作。得分高表明平衡功能好,<40分,提示有跌倒的危险性;为方便分析总分在0～20分区间提示移动需要辅助器械如轮椅等，总分在21～40分区间可辅助下步行，总分在41～56分区间提示可完全独立。

1.7 疗效判定标准(自拟) 疗程为3个月，治疗前、后分别对患儿进行Rivermead活动指数、Berg平衡量表评分评价，治疗后得分均较治疗前有提高为有效，否则为无效。

2 结果

2.1 治疗前后Rivermead活动指数评定评分 见表1。

表1 治疗前后Rivermead活动指数评定结果

注：与对照组比较，at=2.73,P<0.01；与治疗前比较，bt=-7.95，-2.40，P<0.05。

表1结果显示，两组患儿治疗后Rivermead活动指数评定均较治疗前有所提高，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组疗效明显好于对照组，差异有显著性意义(P<0.01)。

2.2 治疗前后Berg平衡量表评分结果 见表2。

表2 两组患儿治疗前后Berg平衡量表评分结果

注：与对照组比较，at=4.26,P<0.05；与治疗前比较，bt=-7.38，-3.29，P<0.05。

表2结果显示，两组患儿治疗后Berg平衡量表分值较治疗前分值有所提高,差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组患儿Berg平衡量表改善明显优于对照组疗效，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

平衡指根据视觉、前庭觉和本体感觉等多感觉输入，当运动或受到外力作用时调整和维持姿势稳定的能力[3]。而脑瘫患儿主要表现为运动控制障碍及姿势异常[4]，RMI评价简单、快速，本测试国外已广泛应用，且有数据证明其评价活动功能为有效和可靠的测试。Berg平衡量表有许多优点,可以对患儿的静、动态平衡的两个基本类别进行测试，更能够全面反映脑瘫儿童的平衡功能[5，6]。评定内容包括：站起、独站、独坐、坐下、转移、闭眼站立、双脚并拢站立、前臂前伸、从地面拾物、转身向后看、转身一周、双足交替踏台阶、两脚并拢前后站立、单腿站立等14个项目[6]。Berg平衡量表是国内外应用非常普遍的平衡功能检测量表,主要测试中枢神经系统疾病的平衡功能[7，9]。痉挛型双瘫患儿立位时异常模式为：足尖支持身体(常伴足外翻)，髋、膝关节屈曲，下肢内收、内旋，身体重心后倾，为保持平衡基底支持面积过大。平衡功能的改善有利于患儿整体运动能力的恢复，躯干控制能力提高，髋关节、膝关节、踝关节的控制能力及运动能力就容易产生[10]。如立位平衡的建立能让患儿在日常生活中有足够的安全感，为其功能性独走的发育具有里程碑的作用。

目前针对脑瘫患儿的平衡训练技术很多，但临床上较常用的是Bobath平衡训练法，其为神经发育学疗法的一种，在改善肌张力及矫正异常姿势有一定效果，但目前还没有强有力的证据说明神经发育性疗法可以使脑瘫患儿功能性运动技巧恢复，因其通过关键点控制诱发的运动多为反射性而非功能性[11]。任务导向性训练在国外已得到广泛认可，以运动控制为基本原理，提示治疗应重新训练对功能性任务重要的动作，不是仅仅单独重新训练特定的肌肉。具体步骤为:首先通过完成作业来观察分析缺失的基本成分及其异常姿势，针对缺失的动作成分及异常姿势设计相应的任务或动作，依据个体化治疗原则，设计作业并反复练习，指导家庭康复，保证患儿将所学的运动技能应用于日常生活之中，使学习持续和深入[12]。例如站立位训练时可以让患儿站在镜子面前，通过视觉反馈让患儿进行姿势控制[13，14]；坐位平衡训练时可以双手接住不同方向抛来的球；任务导向性训练强度目标及任务的具体性而非抽象性，比如单腿跨越栏杆是一项具体的任务，操作时涉及触觉和视觉的输入，大脑通过对触觉和视觉信息的判断和整合，对下级运动中枢的进行有效支配，再经过失败和成功的反馈，不断调整运动模式，形成优化的神经网络和运动程序促进发展适应能力，反馈能力和协调能力，如果仅仅做下肢的抬腿练习而无具体目标，就会失去上述综合信息的输入和整合，运动力学特点也将变成一项空泛的关节活动[15],所以需进行任务导向性训练，以向现实生活中转化[8]。

此疗法不足之处在于患儿如果没有出现某关节的主动运动之前，需要首先进行易化技术、电刺激等促进或诱发主动运动的产生。所以还是应该依据患儿情况应用综合疗法来提供患儿的运动功能。本研究结果说明,两组患儿在经过康复治疗后Rivermead活动指数评定及Berg平衡量表评分均较高于治疗前，但观察组的差异性较对照组明显，提示任务导向性训练结合神经易化技术能更有效的提高痉挛型脑瘫患儿的平衡功能，为指导临床治疗，更好的促进脑瘫患儿的康复治疗有一定指导意义。

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