慢性咳嗽临床病因诊断思路及诊治体会

李淼，尚云晓

2008年中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》定义咳嗽持续4周为慢性咳嗽[1]，2013年进行了修订。慢性咳嗽又根据有无明确的病因被分为特异性咳嗽及非特异性咳嗽。特异性咳嗽指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确疾病的症状之一。非特异性咳嗽是指咳嗽为主要或惟一表现，X线胸片未见异常的慢性咳嗽。目前临床上慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽，又称“狭义的慢性咳嗽”。

1 儿童慢性咳嗽与成人慢性咳嗽病因的区别

儿童期呼吸道和气道神经系统成熟过程会影响咳嗽反射，且免疫系统完善和免疫记忆形成过程中大多数儿童易于感染引起咳嗽。成人和儿童气道在生理上有相似性，也有显著差别[2]，儿童慢性咳嗽病因不同于成人，见表1，其治疗应根据病因进行治疗。

表1 儿童与成人慢性咳嗽病因比较

此外，儿童更容易受到各种环境因素的影响导致咳嗽[2]。最近的研究证明，只有20%儿童属于真正的慢性咳嗽，剩下80%的儿童都有特定的原因需要进一步治疗[3,4]，因此对于儿童慢性咳嗽应较成人尽早诊治。

2 儿童慢性咳嗽临床诊断思路

慢性咳嗽的儿童治疗要建立在病因诊断上，大多数慢性咳嗽均能有明确的病因，大多为特异性咳嗽，非特异性咳嗽较少。非特异性咳嗽的诊断要建立在实验性治疗的基础上，这也是与成人慢性咳嗽的主要区别。临床诊断中不要轻易诊断非特异性咳嗽，积极查找病因后仍可排除特异性咳嗽的诊断，因此容易被忽视。参照2013年儿童慢性咳嗽诊治指南《修订版》[5]阐述了临床医生慢性咳嗽诊断思路，见图1，希望对临床的儿科医生有所借鉴作用。

3 儿童慢性咳嗽常见但容易被忽视的病因

儿童慢性咳嗽的病因诊断着重于先常见病，后少见病的顺序采用排除法诊断，在这里需要强调几种近几年常见但是容易被忽视的疾病。

3.1 迁延性支气管炎 近年有研究认为迁延性支气管炎是引起慢性湿性咳嗽的主要原因[3]。病原大多数情况下是肺炎链球菌、非典型的流感嗜血杆菌(NTHi)和卡他莫拉菌属。Bisgaard等[6]报道健康的新生儿在生后1年内咽部寄生的细菌21%～71%是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。患有持续性细菌性支气管炎的儿童，特别是在病毒或细菌感染后，由于免疫反应导致气道黏膜清除功能受损，是细菌定殖的一个重要的危险因素。持续性细菌性支气管炎的治疗基本上需要长期使用抗生素，一般是2周至几个月的时间[3,7,8]，既往临床经常大剂量使用抗生素，80～90 mg/(kg·d)，每日3次，持续2～4周。然而，最近有学者报道，每日口服克拉维酸阿莫西林2周(22.5 mg/(kg·d))成功治疗患有持续性细菌性支气管炎的儿童的病例[9]。迁延性支气管炎临床特点：(1)年龄<5岁；(2)慢性湿性咳嗽；(3)由于咳嗽睡眠受影响；(4)误诊为哮喘(夜间咳嗽)或并存哮喘，但支气管扩张剂无反应；(5)经常就诊或反复发作；(6)长期应用抗生素后缓解，或在常规应用5～7 d抗生素后，停药后咳嗽在2～3 d内反复或减轻但未完全缓解；(7)恢复期延长。

图1 临床医生慢性咳嗽诊断思路

细菌性支气管炎虽然在短期内不会危及生命，但是长期定殖在气道是致命的，如导致支气管扩张[10-12]。既往十年研究证实持续性的气道细菌感染在慢性阻塞性肺疾病的作用[13]。也有人认为受损的肺功能容易继发呼吸道感染[13]。因此，需要进一步研究是否持续的细菌支气管炎是发展为慢性阻塞性肺病的危险因素。

3.2 感染后咳嗽 急性呼吸道感染后咳嗽症状持续超过4周可考虑感染后咳嗽。病原包括呼吸道病毒(特别是呼吸道合胞体病毒、流行性感冒、副流感病毒和腺病毒)、肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳杆菌等。其机制可能是感染导致气道上皮的完整性受到破坏和(或)纤毛柱状上皮细胞的鳞状化生和(或)持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应性。病毒感染气道后会介导气道产生一系列的炎症细胞因子。这些炎症介质改变气道pH值，可能激活辣椒素受体和酸感性离子通道受体传入感觉神经瞬时受体电位，使病毒感染后气道的敏感性增加，导致咳嗽[14]。

感染后咳嗽的临床特征和诊断线索有：(1)近期有明确的呼吸道感染史；(2)咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；(3)胸部X线片检查无异常；(4)肺通气功能正常；(5)咳嗽通常具有自限性；(6)除外引起慢性咳嗽的其他原因。

感染后咳嗽的治疗过程中要注意的几个问题：(1)既往诊断哮喘的儿童，感染后咳嗽时间会延长，因此，咳嗽8周以上要考虑咳嗽变异性哮喘等其他疾病；(2)吸入糖皮质激素及支气管扩张剂会减轻咳嗽症状；(3)对于较严重的咳嗽患儿在明确诊断并在除外其他疾病的情况下可每日口服强的松30～40 mg；(4)对于小婴儿咳嗽较剧烈，伴有咳嗽后呕吐，吸气性喉鸣的情况下要注意百日咳杆菌感染。

3.3 支气管软化 其特点是由于呼吸道管腔纵行，弹性纤维萎缩或气道软骨结构被破坏所致的管腔塌陷狭窄，引起小儿反复喘息、感染和慢性咳嗽的重要发育异常之一。支气管软化多由于先天或以前的插管、创伤、感染、长期存在的外在压迫或慢性炎症所致[15]。大多数儿科支气管软化部位是局限的[16]。支气管软化发生率在1∶1 500和1∶2 500[17]。尽管这些病变发生率相对较低，一般在儿科支气管镜检查被发现，特别是喘息、慢性咳嗽和异常呼吸音接受检查时被发现，尤其是在联合有先天性心脏病和其他综合征的情况下[16-19]。15%的婴儿和30%小于3岁的儿童因呼吸窘迫行支气管镜检查时被发现[20-24]。在过去10年中随着有经验的新生儿专科医生出现，越来越多的支气管软化的早产儿幸存。

因为支气管软化症状是非特异性的，因此容易与其他肺部及其他的呼吸道疾病并存，临床诊断是困难的。支气管软化的临床特征：(1)海豹样咳嗽，在突然咳嗽时，胸腔内的高压引起中心气道的压力增高，使气道内分泌物及碎屑清除所致；(2)呼吸窘迫；(3)喘鸣(β激动剂后无效或加重)；(4)缺氧发作；(5)紫绀；(6)心动过缓或心动过速；(7)不自主的颈部过伸；(8)喂养困难(吞咽困难、反流、间断的呼吸受阻、吃奶时口周青紫)；(9)呼气相延长；(10)屏气发作；(11)发育不良；(12)呼吸费力；(13)三凹症；(14)反复的肺部感染；(15)呼吸暂停；(16)呼吸或心跳骤停。

综上所述，儿童慢性咳嗽的病因诊断错综复杂，未找到病因的特异性咳嗽易被误诊为非特异性咳嗽。因此，儿童慢性咳嗽的诊治应建立在积极寻找病因的基础上。同时，要注意几种常见但容易被忽视疾病的诊断。

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