小儿特禀质咳嗽中医证治规律及疗效评价研究

王力宁，姚勇志，程志勇，吴曙粤，兰燕灵，赵敏芳，高冲，钟李英，刘利明

体质属特禀质同时患有以咳嗽为主症的患者称为特禀质咳嗽。其中包括西医学上的哮喘、咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA)及既往有婴儿期湿疹、过敏性鼻炎、过敏体质等病史，或中医辨证为素体痰湿内盛的体质因素，或有哮喘、过敏性鼻炎等家族史一类患者，因呼吸道感染或因遇冷刺激、过度活动后等因素诱发的咳嗽。各种呼吸道疾病多伴有不同程度的咳嗽症状，咳嗽是小儿肺系疾病中最常见的症状之一，儿科门诊以咳嗽为主诉就诊者约占60%～80%。为观察不同方案治疗小儿特禀质咳嗽临床疗效及经济效益，笔者比较了来自中医院及西医院治疗特禀质咳嗽患儿的情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012-04/10就诊的患儿，根据研究目的与可能脱落的比例确定纳入观察病例300例，其中按患者自动选择医院自然分为中医组与西医组，即就诊于广西中医药大学第一附属医院儿科门诊采用中医治疗方法；就诊于南宁市第一人民医院儿科门诊的患者采用西医常规治疗方法。最终广西中医药大学第一附属医院儿科入选病例152例，其中有3例患者失访，1例患者退出治疗，符合纳入观察共148例(脱落率2.63%)，男100例，女48例；平均年龄(3.11±1.48)岁。南宁市人民医院儿科入选病例137例，其中不能坚持治疗方案3例，失访4例，记录资料不详2例，符合纳入观察共128例(脱落率6.6%)，男80例，女48例；平均年龄(3.03±1.65)岁。经Ridit统计分析方法比较，两组患儿在性别、年龄、证候积分方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患儿的性别及年龄分布情况

1.2 诊断标准 参照王琦中医体质分类方法《中医病症诊断疗效标准》中咳嗽的诊断标准、证候分类标准及小儿咳嗽的特点拟定小儿特禀质咳嗽的诊断标准[1]。

1.3 纳入标准 (1)以咳嗽为主诉就诊并符合小儿特禀质体质判断标准；(2)年龄0～7岁；(3)家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)已确诊为肺炎、哮喘急性发作、急性扁桃体炎、异物吸入等所致的咳嗽；(2)依从性差，可能造成脱落者。

1.5 干预方法 (1)中医组：外感咳嗽主方用麻杏二陈汤加减方。基本方组成：炙麻黄5 g，陈皮4 g，云茯苓、莱菔子、杏仁各8 g，细辛2 g，射干、僵蚕、法半夏、甘草各6 g。辨证加减：鼻塞、喷嚏频繁者加白芷、辛夷各6 g；兼感风热者加鱼腥草10 g，瓜蒌壳8 g；兼阴虚表现者加麦冬6 g；气虚者加黄芪12 g，白术8 g。每日1剂(或饮片的1/3煮散剂)，水煎分3次服。6 d为1个疗程，或用至咳喘症状消失。治疗期间嘱注意防寒保暖、忌辛热厚味及鱼虾蟹等腥味食品。经上治疗咳嗽明显减轻，表证消除而余痰未尽或属内伤咳嗽者，予金水六君煎加减。基本方组成：熟地10 g，当归、茯苓各8 g，陈皮4 g，半夏、甘草各6 g。辨证加减：如痰多者加莱菔子8 g，鱼腥草10 g。如有形体消瘦、舌红少苔或花剥苔等阴虚表现者，加麦冬6 g。若有面色少华、汗多、易感冒、纳呆等气虚者，加黄芪12 g，白术8 g。每日1剂(或饮片的1/3量煮散剂)，水煎分3次服。视病情辨证调整治疗时间。(2)西医组：急性咳嗽按《小儿急性呼吸道感染抗生素合理使用指南》[2]处理原则及常规方法治疗；慢性咳嗽按《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)》[3]处理原则及常规方法治疗。

1.6 观察指标 (1)主要指标：含治疗前与治疗后第3、7、15、30天的咳嗽、发热、恶寒、咯痰(痰鸣)、气喘(呼吸困难)、喘憋、咽喉红肿、鼻塞流涕、肺部听诊、胸部X线等症状体征严重程度的设定赋分值分为0分、2分、4分、6分。(2)次要指标：单项症状疗效。含“咳嗽、发热、恶寒、咯痰(痰鸣)、气喘(呼吸困难)、喘憋、咽喉红肿、鼻塞流涕、肺部听诊、胸部X线表现等”等基本要素，记录主要症状改善的时间(症状轻重分级下降)，用以评价不同治疗方法对单项症状的疗效。(3)安全性指标：不良事件的发生情况；治疗前后的体温、呼吸、心率、脉博、食欲、睡眠、出汗等情况。必要时进行肝肾功能检测。(4)经济学指标：记录直接用于患儿诊断、治疗、预防、保健的成本；用于患儿因病就诊或住院所花费用的非医疗服务个人成本及耗时。(5)观察时点：分别为治疗前与治疗后第3、7、15、30天。(6)随访期方式及记录：①采取门诊问诊方式：编制《患者病程观察记录表》，内容含《咳嗽症状体征量表》与《咳嗽中医辨证要点表》的相关指标，患儿就诊时发放给家长，要求至少每3天记录1次病情相关情况，复诊时交经治医生。②电话随访：对不能按时复诊的患儿，通过电话与家长联系，了解病程中病情变化情况，并详细记录。

2 结果

2.1 治疗前两组症状积分比较 见表2。

表2 治疗前两组症状积分比较分)

表2结果表明，两组治疗前各症状积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。而实际观察过程中发现气喘、喘憋及鼻煽三凹征的病例数较少，因此只对咳嗽单项症状及总体积分情况做出进一步分析和评价。

2.2 两组治疗后第3、7、15、30天及最终访视点两组咳嗽症状减分率的比较 见表3。

表3 治疗后第3、7、15、30天及最终访视点两组咳嗽症状减分率的比较

注：与西医组比较，at=4.48，4.30,3.67,-3.46,P<0.01。

表3结果表明，咳嗽单项症状减分率治疗后第3、7天，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)；治疗后第30天及咳嗽单项症状最终访视减分率，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组治疗后第3、7、15、30天及最终访视点两组总体症状积分减分率比较 总体症状积分减分率治疗后第3天及第7天，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后第15、30天及最终访视减分率，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 治疗后第3、7、15、30天及最终访视点两组总体症状积分减分率的比较

注：与西医组比较，at=2.79，3.89，P<0.05。

2.4 两组最终访视疗效评价结果比较 见表5。

表5 两组最终访视疗效评价结果比较[n(%)]

表5结果表明，两组最终访视疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5 两组咳嗽单项症状疗效评价结果比较 见表6。

表6 咳嗽单项症状疗效评价结果比较[n(%)]

表6结果表明，两组咳嗽单项症状疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.6 特禀体质小儿咳嗽证型分布及不同方案治疗情况 见表7。

表7 特禀体质小儿咳嗽证型分布及不同方案治疗情况(n)

表7结果表明，风热犯肺证、痰湿内蕴证、肺脾气虚证两种方案转归比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.7 两组成本效益指标比较 两组成本效益指标相比较，总费用和次均费用相比差异均有统计学意义(P<0.05)。就诊总耗时、次均就诊耗、次均候诊耗时及次均取药耗时相比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组家长满意度评价情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。分别见表8，9，10。

表8 就诊耗时比较

注：与西医组比较，at=8.30，12.81，9.88，12.81，P<0.01。

表9 就诊费用比较元)

注：与西医组比较，at=-2.93，-2.85,P<0.05。

表10 家长满意度评价情况(人次)

3 讨论

特禀质多类似于过敏体质，由于其特殊的体质特点及对外界刺激的反应，特别是易为冷空气、异味的刺激及呼吸道病毒感染等而引发咳嗽，特禀质小儿不仅具有肺常不足易感外邪的特点，同时还具有对不良刺激过度敏感易引发伏痰的特征，故特禀质咳嗽可见于西医学的咳嗽变异性哮喘及既往有哮喘、过敏性鼻炎、湿疹、荨麻疹等素体痰湿内蕴的病理基础的小儿。由于此类患儿的咳嗽常因遇冷及过度活动后或感受外邪引发或诱发，而其咳嗽不论外感或内伤均有夜间或清晨发作性阵咳的特点，故也常被称为痰湿质咳嗽[4]。随着社会发展带来的环境变化等因素的影响，特禀质儿童的发病因素增多，发病概率也不断增加。

中医学治疗小儿咳嗽有着数千年的历史，尽管在治疗小儿咳嗽方面临床经验丰富，但尚缺乏小儿特禀质咳嗽临床证治规范的研究。目前西医治疗急、慢性咳嗽的原则是明确病因，针对病因进行治疗。由于引起急、慢性咳嗽病因复杂，病情反复，误诊率高，影响患儿生活质量，治疗费用高，加重家长经济负担。

研究探讨中医治疗小儿特禀质咳嗽的证治规律有助于中医特色优势的发挥，正确评价不同治疗方案对小儿特禀质咳嗽的疗效与效价关系，阐明小儿特禀质咳嗽的证候分布情况及不同治疗方法治疗的证效关系，整理出中医治疗小儿特禀质咳嗽的证治规范，指导临床治疗。

本次研究中医治疗方案辨证使用麻杏二陈汤、金水六君煎加减方治疗小儿特禀质咳嗽。其中麻杏二陈汤以小青龙汤化裁而成，是临床上治疗小儿特禀质咳嗽有效的饮片经验方，在长期临床实践及前期研究中证明该方对治疗小儿特禀质咳嗽疗效显著。而金水六君煎也在长期的临床实践中得到验证。西医诊疗方案按照常规西医诊疗指南要求治疗。研究表明，两组不同干预方案治疗后第3、7、15天及第30天咳嗽及总体症状均有改善。咳嗽单项症状在治疗第3、7、30天及最终访视的减分率比较中，两组比较差异有统计学意义，而在第15天的减分率中两组差异无统计学意义，说明中医组咳嗽单项症状改善情况在治疗后第3、7、30天及最终访视中症状改善情况要优于西医组，而在治疗后15天两组症状改善情况相当；总体症状在治疗第3、7天的减分率比较中两组差异有统计学意义，在第15、30天及最终访视的减分率中两组比较差异无统计学意义，说明整体症状改善情况中医组在治疗后第3、7天要优于西医组，而第15、30天及最终访视中两种治疗方案症状改善相当。两种不同方案治疗特禀质咳嗽患儿的单项咳嗽症状及最终临床疗效相比差异无统计学意义，表明中医治疗小儿特禀质咳嗽能达到西医临床疗效。经卡方检验，风热犯肺证、痰湿内蕴证、肺脾气虚证两种治疗方案转归差异均无统计学意义，说明中医治疗方案与西医治疗方案对风热犯肺证、痰湿内蕴证、肺脾气虚证的特禀质咳嗽疗效相当。

两组成本效益指标相比较，总费用、次均费用、就诊总耗时、次均就诊耗、次均候诊耗时及次均取药耗时时相比较，差异有统计学意义，说明中药治疗方案在费用支出方面明显少于西药治疗方案，而在就诊等候时间及取药耗时中，中医院耗时明显多于西医院，且中医院就诊患儿煎药另需耗时。但实际治疗过程中，笔者未能对西医院治疗中进行静脉注射等方面耗时进行观察，故未能进一步客观分析评价。满意度评价中看出两种治疗方案满意度均较高，家长均能接受。

随着社会不断发展及经济水平的提高，人们对医疗服务水平及多种方案的要求也不断提高。从本研究中可以看出，中医诊疗方案为特禀质咳嗽患儿提供了一种有效的治疗选择。在病情得到有效缓解的同时，经济上也相对节省开支，但是中医院的服务效率目前丞需解决和提高。随着现代生活节奏的加快，中医就诊耗时相对较长，煎药过程相对复杂等问题不断凸显，是值得关注和解决的问题。

此外，据2006～2007年度卫生部全国细菌耐药监测结果显示，全国医院抗菌药物年使用率高达74%[5]。由于抗生素在临床上应用量大、品种多、更新快、各类药品之间相互关系复杂及联合用药及预防用药日趋广泛。因此临床上抗菌药物的不良反应发生率及耐药性仍逐年上升。急性呼吸道感染抗生素合理使用的现实意义很大，这是因为一方面医生总是在“经验性”地选用抗生素，忽略病原学的研究，另一方面日趋严重的耐药病原菌的资料恰恰提示，经验治疗的局限性和抗生素的不合理使用是导致细菌耐药的主要原因之一[6]。目前主管部门推出了一系列的文件，要求医疗机构加强对抗生药物使用的监管，但由于欠缺操作性强的管理措施，抗生药物的不合理使用一直得不到有效的控制，所以，探讨切实可行的抗生药物管理措施势在必行。而中医药为治疗小儿特禀质咳嗽，避免滥用抗生提供了切实可行的诊疗方案。

[1] 王琦.9种基本中医体质类型的分类及其诊断表述依据[J].北京中医药大学学报，2005，28(4)：1-8.

[2] 中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华医学会中华儿科杂志编辑委员会.小儿急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)[J].中国社区医师,2004,20(17)：21-25.

[3] 中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行) [J].中华儿科杂志，2008,46(2)：104-107.

[4] 王力宁，冯春辉，陈金月，等.麻杏二陈汤煮散治疗小儿特禀质咳嗽的临床研究[J].中医儿科杂志，2012，8(5)：32-35.

[5] 余水源.我国抗生素滥用现状及对策[J].医药前沿，2012,5(2):68-69.

[6] 陆权，陈慧中，江澜，等.急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)[J].现代实用医学，2003，15(10):649-654.