右归饮治疗小儿肾病综合征脾肾阳虚型114例疗效观察

烟海丽

小儿肾病综合征是一组由多种原因引起的肾小球基底膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征，是儿童常见的肾小球疾病。目前，小儿肾病综合征的治疗仍以激素疗法为首选，虽大部分可治愈，但由于其对机体免疫功能的影响，可致部分进展为终末期肾病。本科在临床上采用右归饮治疗肾病综合征取得了明显的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008-01/2012-10灵宝市妇幼保健院收治住院治疗的肾病综合征脾肾阳虚型患儿114例，按随机数字表法分为观察组58例和对照组56例。观察组中男44例，女14例；年龄3～6岁37例，～12岁21例。对照组中男41例，女15例；年龄3～6岁34例，～12岁22例。两组患儿在年龄、性别方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 符合《诸福棠实用儿科学》第7版中小儿肾病综合征的诊断标准[1]。

1.2.2 中医诊断标准 符合《中医病证诊断疗效标准》[2]及《中医儿科学》[3]中水肿(脾肾阳虚证)的诊断标准。

1.3 纳入标准 (1)符合西医小儿肾病综合征诊断标准；(2)符合中医水肿(脾肾阳虚证)诊断标准；(3)年龄3～14岁；(4)监护人知情同意。

1.4 排除标准 (1)存在泌尿系统解剖异常；(2)伴有原发性心血管、肝脏及造血系统和精神、神经系统疾病者；(3)资料不全或中途停止治疗等影响疗效者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 采用醋酸泼尼松片1.5～2.0 mg/(kg·d)，每日量小于60 mg，晨起顿服，若4周内尿蛋白转阴则用至尿蛋白转阴后2周；若4周内尿蛋白未转阴则用至8周，然后逐渐减量至隔日晨起顿服，继续用4周，视尿蛋白恢复情况每2～4周减量2.5～5.0 mg，疗程6～9个月。双嘧达莫片3～5 mg/(kg·d)，分3次口服，疗程6个月。芦丁片口服，每次20 mg，每日3次，疗程3个月。儿童维D钙咀嚼片口服，每日1片，疗程3个月，观察6个月。

1.5.2 观察组 在上述药物基础给予右归饮(附子、肉桂各6 g，熟地黄、山药、山茱萸、当归、菟丝子、枸杞子、杜仲各10 g，鹿角胶3 g)，每日1剂，采用配方颗粒，3～5岁上药各1袋，混匀后分为6份，6～10岁混匀后分为3份，每次1份，每日3次，饭后半小时温水送服。临证加减：小便清长量多，加补骨脂，以温固下元；若阳衰气虚，加人参；如有脾胃虚寒证，加干姜；如腹痛，加吴茱萸；如腰膝酸痛，加胡桃肉连皮；如有瘀血证，加桃仁、红花活血化瘀；如浮肿明显，加白术、茯苓、大腹皮健脾渗湿。2个月为1个疗程，连续观察6个月。

1.6 观察指标 所有中医症状按照《中药新药临床研究指导原则》[4]分级量化原则，按照症状程度分为重度、中度、轻度、无症状4个等级，分别记为6分、4分、2分、0分,见表1。水肿消退时间、尿蛋白转阴时间、血脂恢复正常时间、病情反复情况。

表1 中医症状分级量化原则

注：舌苔、脉象单独描述，不计分。

1.7 疗效判定标准

1.7.1 证候疗效判定标准 (1)治愈：水肿全部消退，其他症状消失，实验室检查恢复正常；(2)好转：水肿及其他症状减轻，实验室检查有改善；(3)无效：水肿及其他症状和实验室检查无变化[2]。

1.7.2 疾病疗效判定标准 根据中华医学会儿科学分会肾脏病学组珠海会议制定的标准制定，(1)临床治愈：停止治疗>3年无复发；(2)完全缓解：血常规、生化以及尿检查完全正常；(3)部分缓解：尿蛋白阳性<(+++)；(4)未缓解：尿蛋白>(+++)[5]。

1.8 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学处理，两样本均数比较采用Mann-WhitneyU检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿临床疗效比较 见表2。

表2 两组患儿临床疗效比较[n(%)]

注：与对照组比较，aχ2=5.12，P<0.05。

表2结果说明，观察组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患儿临床症状改善情况比较 见表3。

表3 两组患儿临床症状改善情况比较

注：与对照组比较，at=10.10，bχ2=4.72，P<0.05。

表3结果说明，观察组血脂恢复正常时间、6个月复发发生率明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组水肿消退时间及尿蛋白转阴时间较对照组略短，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组患儿中医证候疗效比较 见表4。

表4 两组患儿中医证候疗效比较[n(%)]

注：与对照组比较，aχ2=5.12，P<0.05。

表4结果说明，观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 中医症状以及中医症状总积分比较 见表5。

表5 中医症状以及中医症状总积分比较

注：与对照组比较，at=5.72，5.39，3.96，4.28，6.75，P<0.05。

表5结果说明，观察组和对照组中医症状以及中医症状总积分都有明显改善。治疗后，观察组在改善全身水肿、小便短少不利、面色无华、神疲倦卧、纳少便溏、中医总积分方面，与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

肾病综合征具有病程长、易反复和不易根治的特点，是临床上一个难题。迄今为止，肾病综合征治疗首选药物仍为糖皮质激素，该病患儿对激素治疗的反应性是决定疾病发展和转归的重要因素。研究表明，近80%～90%的肾病综合征患儿初发病时对糖皮质激素敏感[6]。本病中医学属于“水肿”范畴，右归饮是治疗脾肾阳虚型的代表方。

中西医结合治疗是中国肾脏病治疗的一大特色，其疗效优于单纯激素治疗，中药不仅可以拮抗西药的副反应，而且能缩短激素的用药时间，增强机体抵抗力，减少复发甚至耐药的产生[7]。本临床研究采用中西医结合治疗小儿肾病综合征，在常规激素治疗的同时，针对小儿脏腑娇嫩、形气未充、脾常不足、肾常虚的生理及病理特点，进行中医辨证施治。小儿脾肾阳虚型肾病综合征是因脾阳不振，健运失司，气不化水，以致下焦水邪泛滥，肾气虚衰，阳不化气，水湿下聚而致。腰为肾府，肾为先天之本，中寓命门之火，肾阳不足，不能温养下焦，故四末不温；肾阳虚弱，不能化气利水，水停于内，故小便不利，水肿。故肾病综合征脾肾阳虚型的治疗当以温补肾阳，右归饮则为代表方。右归饮源于明代张景岳《景岳全书》，体现了“善补阳者，以阴中求阳”的治疗原则，方中熟地黄微温性平，补五脏真阴而不滞；山茱萸酸敛甘补温润，固阴补精；上二药与枸杞子、山药合用，滋阴益肾，养肝补脾，意在“阴中求阳”；菟丝子、杜仲补肝肾之阴，强腰膝；当归养血和血，与补肾之品相配，补养精血；附子、肉桂、鹿角胶等少量补阳药温阳化气，直补肾阳；共奏温补肾阳之功。邱彩霞等[8]研究显示，西药联合益肾活血中药治疗的小儿肾病综合征在一定程度上优于单独的西药治疗。补肾中药可以拮抗糖皮质激素对下丘脑-垂体-肾上腺周的抑制作用，从而减少了激素的副反应，也降低了小儿肾病的复发率[9]。王义周等[10]研究结果提示，右归饮具有调节神经-内分泌-免疫网络的作用，其是通过下丘脑-垂体-肾上腺轴而对血浆皮质醇、cAMP和cAMP/cGMP的含量和比值进行调节，从而有效改善脾肾阳虚证患者的免疫功能。患者的机体免疫功能增强，继发的感染的机会减少，肾病综合征的反复发作次数也会相应减少。

笔者通过临床观察和研究发现，部分小儿肾病综合征患者在治疗过程中不断地反复或复发，甚至出现激素耐药型肾病综合征，严重影响患儿预后。本研究结果表明，小儿肾病综合征脾肾阳虚型经右归饮治疗后中医症状得到显著的改善、复发率降低，血脂恢复正常所需时间也缩短。总之，右归饮治疗肾病综合征脾肾阳虚型疗效确切，值得推广。

[1] 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2010：1645.

[2] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：40-44.

[3] 汪受传.中医儿科学[M].北京：中国中医药出版社，2010：124.

[4] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科学技术出版社，2002：163-167.

[5] 中华医学会儿科学分会肾脏病学组.小儿肾小球疾病的临床分类、诊断及治疗[J].中华儿科杂志，2001，39(12)：746-749.

[6] 中华医学会儿科学分会肾脏病学组.儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)(三)：激素耐药型肾病综合征诊治指南[J].中华儿科杂志，2010，48(1)：72-75.

[7] 黄伟.小儿肾病综合征激素应用不同阶段的中医辨证论治[J].中医儿科杂志，2008，4(5)：4-6.

[8] 邱彩霞，郑健，黄苏萍.益肾活血药治疗小儿原发性肾病综合征的系统评价[J].中国中西医结合儿科学，2012，4(1)：31-37.

[9] 张国秀，沈陵，薛鲜苗，等.中西医结合对肾病综合征患儿血清皮质醇的影响[J].河南医药信息，2002，10(3)：12-13.

[10] 王义周，刘妍，王蕾.左归丸与右归丸的药理研究进展[J].浙江中医药大学学报，2010，34(1)：166-167.