我国类风湿关节炎胃肠道和心血管危险因素调查：ATTENTION-1调查研究报告(二)

苏金梅，张奉春

(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院风湿免疫科，风湿免疫病学教育部重点实验室，北京 100730)

非甾体消炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs， NSAIDs)是类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)常用的一类药物，这类药物因为存在胃肠道和心血管不良反应而限制了其长期使用。欧洲药品管理委员会指南提出，医生需根据患者的危险因素处方NSAIDs药物[1]。然而，目前我国RA患者胃肠道和心血管危险因素的调查甚少。中国关节炎患者胃肠道危险因素调查(Chinese Arthritis Patients With Gastrointestinal Risk Factors Management Promotion Project，ATTENTION)是我国医师协会发起的1项针对骨关节炎(osteoarthritis，OA)/RA患者进行的全国多中心横断面非干预现场问卷调查研究，目的是调查国内使用NSAIDs的RA患者胃肠道危险因素和心血管风险情况，以及患者对服用NSAIDs胃肠道危险因素的认知情况，以期为未来我国制定NSAIDs用药指导原则提供依据。

对象和方法

调查设计和研究对象

ATTENTION研究时间为2012年3月至2012年8月，涉及全国28家医院风湿免疫科。共4165例使用NSAIDs的OA/RA患者接受了问卷调查，实际分析问卷4157例。其中RA患者2646例，实际分析问卷2642例；OA患者1649例，实际分析问卷1645例。

接受问卷的RA患者符合以下标准：(1)年龄超过18岁；(2)诊断为RA至少6个月；(3)有使用NSAIDs药物指征；(4)患者本人同意参加问卷调查。

胃肠道危险因素和心血管风险标准

胃肠道危险因素包括(1)年龄超过60岁；(2)有消化道出血或穿孔病史；(3)有消化道溃疡史；(4)使用抗凝药物；(5)正在使用高剂量NSAIDs(药物的最大推荐剂量)；(6)使用糖皮质激素；(7)使用小剂量阿司匹林(≤300 mg/d)；(8)幽门螺杆菌感染；(9)酗酒；(10)吸烟[2-3]。

心血管不良事件危险因素包括为高血压、高血脂、糖尿病史、心血管病史。

统计学处理

患者性别、年龄、身高、体重等一般情况，疼痛部位分布等临床特征，胃肠道和心血管高危因素、合并用药及治疗情况进行描述性分析。其中定量变量统计其例数、缺失值、均值、标准差、最大值和最小值，定性变量统计其例数及百分比。

结　　果

临床特征

共纳入2646例RA患者，单纯RA者2516例，RA合并OA者130例；年龄为18～89岁，平均年龄50.22岁。其中女性1990例(75.21%)，男性656例(24.79%)。主要受累关节为手和腕关节(87.64%)、膝关节(53.33%)、踝关节(34.08%)，其次为肘关节(11.70%)和髋关节(11.53%)，脊柱受累相对少(6.92%)(表1)。

用药情况

2646例RA患者中，使用对乙酰氨基酚者187例(7.07%)，使用麻醉性镇痛剂者107例(4.04%)；1040例(39.30%)接受其他治疗，包括来氟米特、甲氨蝶呤、羟氯喹、沙利度胺、肿瘤坏死因子拮抗剂等。另外，19.80%使用中药，5.63%使用物理治疗。

胃肠道高危因素分布和认知情况

2646例RA患者胃肠道高危因素依次为高剂量NSAIDs使用史、吸烟、使用糖皮质激素、高龄、使用低剂量阿司匹林、消化道溃疡史和酗酒(表2)。52.46%的RA患者存在1个或2个危险因素，38.02%的RA患者存在3个以上危险因素(表2)。

表1　类风湿关节炎患者临床特征

表2　类风湿关节炎患者胃肠道高危因素分布

2646例RA患者中，知晓酗酒导致应用NSAIDs胃肠道风险增加者占回答该问题总人数比例的54.19%，知晓率最高。其次是知晓消化道溃疡史(47.66%)和知晓高龄(45.05%)导致服用NSAIDs胃肠道风险增加者(表3)。回答“是否使用糖皮质激素”的RA患者中，11.65%的患者知晓服用高剂量糖皮质激素药物会导致胃肠道风险增加；在使用糖皮质激素的RA患者中，25.52%的患者知晓服用高剂量的糖皮质激素药物会导致胃肠道风险增加(表3)。

心血管风险分布

2646例RA患者中，高血压患者534例(20.18%)，高血脂患者380例(14.36%)(表4)。

表3　类风湿关节炎患者胃肠道高危因素认知分布

NSAIDs：非甾体消炎药

讨　　论

表4　类风湿关节炎患者心血管风险分布

NASIDs和激素是RA患者常用药物，这两类药物都可以导致胃肠道和心血管不良反应。因此，在使用前对胃肠道和心血管危险因素进行评估至关重要。目前，国内相关资料很少。ATTENTION研究是中国医师协会发起，由包括北京协和医院在内的全国28家医院的风湿科医师参与的问卷调查研究，主要调查服用NSAIDs的RA患者胃肠道风险和对发生胃肠道风险的认知情况，以及心血管风险，调查结果可以初步反应我国现在服用NSAIDs的RA患者发生胃肠道和心血管风险的情况。

高剂量NSAIDs使用史、吸烟、使用糖皮质激素、高龄是最常见的胃肠道高危因素。既往关于OA患者的ATTENTION研究显示，高剂量NSAIDs使用史、高龄、吸烟、低剂量阿司匹林是其最常见的胃肠道风险高危因素[4]。将OA患者ATTENTION研究及本研究比较发现，高剂量NSAIDs和高龄是RA和OA患者共同常见的胃肠道风险高危因素(表5)。另外，糖皮质激素为RA患者常用治疗，也是RA患者发生胃肠道事件常见的高危因素。本研究显示，52.46%的RA患者存在1个或2个危险因素，这与OA患者的存在危险因素比例相似；38.02%的RA患者存在3个以上危险因素，较OA患者略高(表5)。

表5　类风湿关节炎和骨关节炎患者ATTENTION研究胃肠道高危因素、认知分布和心血管高危因素比较

ATTENTION：中国关节炎患者胃肠道危险因素调查；NSAIDs：非甾体消炎药

本研究显示，RA患者中知晓酗酒导致服用NSAIDs胃肠道风险增加者占回答该问题总数的54.19%，知晓率最高；其次为知晓消化道溃疡史和知晓高龄导致服用NSAIDs胃肠道风险增加者，这与OA患者的ATTENTION研究的危险因素知晓情况相似(表5)。在使用糖皮质激素的RA患者中，25.52%的患者知晓服用高剂量糖皮质激素药物会导致胃肠道风险增加，这与OA患者调查结果相似(表5)。值得提出的是，大部分服用激素的患者对糖皮质激素可造成胃肠道事件并不知晓。

本研究显示，RA患者心血管风险因素主要是高血压，所占比例为20.18%，其次是高血脂和糖尿病。NSAIDs和激素都可导致血压升高，长期大量使用激素还可使血脂、血糖升高。因此，给予存在心血管危险因素患者使用NSAIDs和激素时，应密切监测血压、血脂、血糖。

总之，ATTENTION研究调查结果显示，参加调查的RA患者主要受累关节为手和腕关节。高剂量NSAIDs使用史、吸烟、使用糖皮质激素、高龄是最常见的胃肠道高危因素。52.46%的RA患者存在1个或2个危险因素，38.02%的RA患者存在3个以上危险因素。RA患者知晓导致服NSAIDs时胃肠道风险增加的危险因素依次是酗酒、消化道溃疡史和高龄。在使用糖皮质激素的RA患者中，25.52%的患者知晓服用高剂量糖皮质激素药物会导致胃肠道风险增加。心血管风险因素主要是高血压、高血脂和糖尿病。因此，在使用NSAIDs时应均衡胃肠道风险和心血管风险，使用激素时应监测血压、血脂和血糖。

致谢：北京大学第一医院，北京大学人民医院，中国人民解放军总医院301医院，北京大学第三医院，中日友好医院，中国医科大学附属第一医院，天津大学总医院，青岛市市立医院，山西医科大学附属第二医院，上海长海医院，上海长征医院，上海华山医院，上海光华医院，上海交通大学医学院附属仁济医院，中山大学附属第一医院，中山大学附属第三医院，中山大学附属第二医院，广东省人民医院，江苏省南京市鼓楼医院，浙江大学医学院附属第一医院，浙江大学医学院附属第二医院，哈尔滨医科大学第一附属医院，湖南省长沙湘雅医院，四川大学华西医院，武汉协和医院，西安第四军医大学西京医院，重庆西南医院。

[1]European Medicines Agency. Press release：European Medicines Agency review concludes positive benefit-risk balance for non-selective NSAIDs[EBOL].(2006-10-24)[2013- 05-20].http：www.ema.europa.eudocsen_GBdocument_libraryPress_release200912WC500017362.pdf.

[2]Lanas A， Tornero J， Zamorano JL. Assessment of gastrointestinal and cardiovascular risk in patients with osteoarthritis who require NSAIDs：the LOGICA study[J].Ann Rheum Dis， 2010， 69：1453-1458.

[3]Thompson PW， Tee L， McBride J， et al. Long-term NSAID use in primary care：changes over a decade and NICE risk factors for gastrointestinal adverse events[J].Rheumatology (Oxford)， 2005，44：1308-1310.

[4]苏金梅， 张奉春. 我国骨关节炎胃肠道和心血管危险因素的调查[J].中华临床免疫和变态反应杂志， 2013， 7：364-368.