抗β 2糖蛋白I抗体在系统性红斑狼疮合并自身免疫性溶血性贫血中的意义

曾晓虹，薛　原

(福建医科大学附属第一医院风湿科，福州 350005)

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种累及全身多系统的自身免疫性疾病，血液系统损害发生率可高达73%～90%[1]，临床表现以贫血最常见，其原因可归为免疫性和非免疫性因素。SLE患者发生自身免疫性溶血性贫血(autoimmune hemolytic anemia，AIHA)并不少见，发生率达7%～15%[2-3]，且部分病例以AIHA为首发表现。SLE和AIHA具有共同的免疫学基础，均表现为免疫紊乱，产生多种自身抗体而攻击自身器官。传统AIHA发病机制认为，自身抗体被附于红细胞膜上免疫球蛋白和补体致使红细胞在肝脾等脏器加速破坏。但是，SLE患者体内往往有多种自身抗体同时存在，这些抗体是否参与溶血发生并不明确；其中，抗心磷脂抗体(anticardiolipin，ACL)在大量文献[3-5]被提及，原发性或继发性AIHA患者中ACL检出率都非常高。然而，ACL的免疫活动需要靶抗原辅助，β2糖蛋白I(β2 glycoprotein I，β2GPI)是其中最重要的成员之一。近年来，抗β2GPI抗体(anti-β2 glycoprotein I，aβ2GPI)在SLE患者体内检出率达5%～40%[6-8]，至今大量研究发现，SLE多个系统并发症与aβ2GPI可能相关，如冠状动脉粥样硬化、肺动脉高压、心脏瓣膜损害[9-11]，狼疮性肾炎伴肾小球微血栓形成[10，12]，脑梗死、癫痫、舞蹈症、偏头痛[10，13]，特发性血小板减少性紫癜[10，14]等。既往更多研究显示ACL、狼疮抗凝物(lupus anticoagulant，LA)与AIHA具有相关性，作为ACL重要靶抗原的β2GPI，其相应自身抗体aβ2GPI曾被报道与SLE患者Coombs’试验阳性明显相关[15]。但是，aβ2GPI在并发AIHA的SLE中阳性率报道甚少，其与ACL是否具有共同的免疫损伤效应或独立于ACL、LA而参与SLE溶血发生，目前并不清楚。为此，本研究同时检测SLE患者aβ2GPI与其他自身抗体，探讨aβ2GPI与SLE发生AIHA的关系，并观察伴有aβ2GPI的SLE患者并发溶血的特征。

资料和方法

对象及分组

SLE病例及分组：收集2008年12月至2013年4月福建医科大学附属第一医院风湿科门诊和病房SLE患者资料，诊断均符合1997年美国风湿病协会(American College Of Rheumatology，ACR)制定的分类标准[16]。根据是否合并AIHA分为SLE-AIHA组和SLE-non-AIHA组。排除标准：同时患有其他风湿免疫病者，有乙型或丙型肝炎病毒感染者，在SLE确诊前已有高血压、糖尿病、心脑血管既往史者，抗磷脂抗体综合征(antiphospholipid syndrome，APS)者。

AIHA诊断标准：近4月内无输血或可疑药物服用史，血红蛋白低于110g/L，直接抗人球蛋白试验(Coombs’试验)阳性，血清间接胆红素升高，网织红细胞高于5%，血清乳酸脱氢酶升高[2]。

临床资料收集

记录所有SLE患者的基本人口学特征、发病年龄、病程、症状、体征、既往诊治史、合并症、实验室检查等临床资料。SLE病情活动度采用SLE疾病活动指数(systemic lupus erythematosus diease activity index，SLEDAI)评估。

标本采集与储存

清晨空腹抽取SLE-AIHA组、SLE-non-AIHA组和AIHA组患者静脉血3～5 ml，室温放置约1 h，普通离心机3 500 r/min离心约10 min，留取血清标本并保存于-80℃冰箱，进行aβ2GPI、ACL、抗核抗体(anti-nuclear antibody，ANA)、抗双链核糖核苷酸(double-stranded DNA，ds-DNA)抗体、抗Sm抗体、核小体抗体、组蛋白抗体、抗核糖体P蛋白抗体等自身抗体检测。

检测指标与方法

采用酶联免疫吸附试验测定IgM类抗β2GPI(aβ2GPI-IgM)、IgG类抗β2GPI(aβ2GPI-IgG)、IgM类ACL(ACL-IgM)、IgG类ACL(ACL-IgG)、ANA及抗ds-DNA。试剂盒由德国欧蒙医学实验诊断股份公司提供。aβ2GPI-IgM和aβ2GPI-IgG抗体滴度>20 RU/ml为阳性，ACL-IgM和ACL-IgG抗体滴度>12 RU/ml为阳性。ANA和抗ds-DNA正常参考值分别为(0～1)s/co、(0～100)U/ml，均由试剂盒说明书提供。采用免疫印迹法测定抗Sm、核小体抗体、组蛋白抗体、抗核糖体P蛋白抗体，试剂盒由德国欧蒙医学实验诊断股份公司提供，阳性参考值均按照试剂盒说明书鉴定。

党支部委员是党支部工作的重要领导者和具体推动者，民办高校党支部的建设、规范和发展，需要党支部书记和党支部委员发挥排头兵的作用。教工党支部书记的选拔，应选拔政治素养高、党性意识强、责任意识强、大局观念强、业务能力精的党员来担任，带领好教工党支部的党员们共同奋进。

统计学处理

采用SPSS11.5软件分析处理。方差齐性和正态性检验，计量资料采用(均数±标准差)表示。正态分布且方差齐的计量资料采用t检验，非正态分布或方差不齐的计量资料采用t′检验。计数资料比较采用χ2检验或Fisher’s确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

结　　果

基本资料

共纳入SLE患者104例，SLE-AIHA组22例，年龄17～64岁，平均(37±14)岁，男女比例为1∶10；平均SLE病程(39.72±66.66)个月，平均溶血病程(3.04±5.29)个月；以溶血性贫血为SLE首发症状者6例；21例患者为初次发生溶血，1例为第2次发生溶血。SLE-non-AIHA组82例，年龄15～48岁，平均(32±13)岁，男女比例为1∶15，平均病程(53.61±68.61)个月；其中27(32.9%)例患者为肾性贫血，12例(14.7%)为缺铁性贫血，1例(1.2%)为再生障碍性贫血，42例(51.2%)患者无血液系统受累。SLE-AIHA组与SLE-non-AIHA组比较，患者年龄、性别、病程差异无统计学意义(P>0.05)。

AIHA组20例，年龄21～59岁，平均(38.70±15.15)岁，男女比例1：6，平均病程(5.65±7.41)个月。SLE-AIHA组与AIHA组比较，年龄、性别、发生溶血病程差异无统计学意义(P>0.05)。

SLE基本病情

SLE-AIHA组SLEDAI显著低于SLE-non-AIHA组，差异有统计学意义(P<0.01)。SLE-AIHA组与SLE-non-AIHA组肾损害、肺动脉高压、肺纤维化和神经精神狼疮发生率比较差异无统计学意义(均P>0.05)(表1)。

自身抗体

SLE-AIHA组与SLE-non-AIHA组比较，抗Sm、抗核小体抗体、抗组蛋白抗体、抗核糖体P蛋白抗体、ACL-IgM、ACL-IgG、aβ2GPI-IgM阳性率差异均无统计学差异(均P>0.05)。SLE-AIHA组ANA效价显著低于SLE-non-AIHA组，差异有统计学意义(P<0.01)(表2)。SLE-AIHA组aβ2GPI-IgG阳性率为45.4%，显著高于SLE-non-AIHA组(15.9%)，差异有统计学意义(P<0.01)(表3)。

AIHA组与SLE-AIHA组比较，ACL-IgM、ACL-IgG、aβ2GPI-IgM和aβ2GPI-IgG阳性率差异均无统计学意义(均P>0.05)(表3)。

表1　SLE-AIHA组和SLE-non-AIHA组患者基本病情比较

SLE：系统性红斑狼疮；AIHA：自身免疫性溶血性贫血；SLE-AIHA：SLE合并AIHA；SLE-non-AIHA：SLE无合并AIHA

表2　SLE-AIHA组与SLE-non-AIHA组自身抗体比较

SLE：系统性红斑狼疮；AIHA：自身免疫性溶血性贫血；SLE-AIHA：SLE合并AIHA；SLE-non-AIHA：SLE无合并AIHA

表3　SLE-AIHA组、SLE-non-AIHA组和AIHA组抗心磷脂抗体比较

SLE：系统性红斑狼疮；AIHA：自身免疫性溶血性贫血；ACL：心磷脂；aβ2GPI：抗β2糖蛋白I抗体；SLE-AIHA：SLE合并AIHA；SLE-non-AIHA：SLE无合并AIHA；与SLE-non-AIHA组比较，*P=0.007

aβ2GPI-IgG阳性SLE-AIHA组患者临床和血清学特征

aβ2GPI-IgG与溶血严重程度：SLE-AIHA组中，13例Coombs’试验呈(IgG+C3)型，其中aβ2GPI-IgG阳性者3例；9例Coombs’试验呈C3型，7例aβ2GPI-IgG阳性。AIHA组中，14例Coombs’试验呈(IgG+C3)型，其中aβ2GPI-IgG阳性者4例；6例Coombs’试验呈C3型，3例aβ2GPI-IgG阳性。

aβ2GPI-IgG与血清学指标：SLE-AIHA组患者aβ2GPI-IgG表达与血红蛋白、网织红细胞计数、胆红素、乳酸脱氢酶、红细胞沉降率无相关性。aβ2GPI-IgG阳性者IgM水平高于aβ2GPI-IgG阴性者，差异有统计学意义(P<0.01)；而IgA、IgG和补体C3、C4差异无统计学差异(均P>0.05)(表4)。

aβ2GPI-IgG与系统受累情况：SLE-AIHA组中aβ2GPI-IgG阳性者肾损害发生率显著高于aβ2GPI-IgG阴性者，aβ2GPI-IgG阳性者平均24 h尿蛋白定量显著高于aβ2GPI-IgG阴性患者，差异均有统计学意义(均P<0.05)。血脂代谢中，aβ2GPI-IgG阳性者总胆固醇水平高于aβ2GPI-IgG阴性者，差异有统计学意义(P<0.05)，但甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇水平无差异。aβ2GPI-IgG阳性与阴性者，白细胞减低、血小板减低、肺纤维化、肺动脉高压、神经精神狼疮的发生率无统计学差异(均P<0.05)(表4)。

讨　　论

表4　aβ2GPI-IgG与SLE-AIHA组患者临床特征的关系

SLE：系统性红斑狼疮；AIHA：自身免疫性溶血性贫血；SLE-AIHA：SLE合并AIHA；aβ2GPI：抗β2糖蛋白I抗体

为了准确评估aβ2GPI分别在SLE患者、并发AIHA的SLE患者及原发性AIHA患者中的阳性率，本研究设计尽可能排除了引起aβ2GPI一过性或继发性升高的可疑因素，真实比较伴有AIHA和不伴AIHA的SLE患者体内自身抗体谱的差异，并同时检测原发性AIHA患者的aβ2GPI，了解其在溶血患者中的检出情况。结果发现，在SLE-AIHA组狼疮活动度显著低于SLE-non-AIHA组的情况下，IgG类aβ2GPI在前者中的阳性率高达45.4%；且aβ2GPI在无SLE基础的AIHA组中阳性率达35.0%。由此可见，IgG类aβ2GPI在并发溶血的SLE患者中为的高频率出现，可能不仅是狼疮活动的结果，且与AIHA发病密切相关。

许多研究发现，ACL在发生AIHA的SLE患者中具有较高的检出率[3-5]。Lopez-Soto等[4]报道，IgM ACL与SLE患者并发溶血性贫血相关强度高于IgG ACL。但是，Kokori等[5]研究表明，IgG ACL与SLE患者发生AIHA明显相关，未发现IgM ACL与AIHA的关系。目前，ACL参与AIHA发病机制仍不清楚。本研究结果发现，虽然ACL在SLE-AIHA组和AIHA组均有较高的阳性率，但与SLE-non-AIHA组比较无统计学差异，不排除因为研究样本少未能发现两者关系。ACL为抗磷脂抗体，其执行免疫活动依赖于靶抗原辅助[17-18]，β2GPI是其中主要成员之一，而aβ2GPI也是抗磷脂抗体之一，其与ACL的很好相关性在部分研究曾有报道[19-20]。但是，本研究显示，同为抗磷脂抗体的aβ2GPI在SLE-AIHA组和AIHA组中的阳性率显著高于SLE-non-AIHA组。值得探讨的是，抗磷脂抗体在溶血发病机制中是否发挥重要作用，传统AIHA发病机制认为，SLE体内多种抗体作为红细胞自身抗体介导红细胞损害，但这不能解释具有相似狼疮抗体谱的SLE患者却仅有15%可能发生溶血事件。因此，抗磷脂抗体参与AIHA发病机制是否有别于传统途径需进一步验证。

aβ2GPI可能参与自身免疫性溶血性贫血的发病，但未发现其与溶血程度上关系。本研究发现，aβ2GPI-IgG阳性SLE合并AIHA患者中，表现显著的高免疫球蛋白M血症。SLE或AIHA等自身免疫性疾病患者常伴高免疫球蛋白M血症，尤其低相对分子质量IgM[21]。IgM是抗原刺激后首先产生的巨球蛋白，与外来或自身抗原的亲和力较低，但在随后高亲和力IgG产生过程中，IgM发挥积极作用，而且它激活补体能力比IgG强，从而诱导细胞、组织器官的免疫损害。

SLE患者体内自身抗体被覆于红细胞表面靶抗原引起溶血，活化免疫系统如补体激活、形成循环免疫复合物等，这些免疫复合物可沉积于全身各脏器造成免疫损伤，其中肾脏是不可避免的场所之一；同时，血细胞广泛破坏和代偿性增生，导致血液黏稠度增加，无疑加重肾脏微循环障碍。Kokori等[5]对82例SLE患者随访结果提示，发生AIHA的SLE患者出现肾损害频率显著高于无溶血事件的SLE患者。而本研究中未提示溶血事件与肾脏损害的相关性，可能原因：(1)引起SLE患者出现肾损害的因素和机制并不单一，多种自身抗体，如抗ds-DNA等参与狼疮性肾炎发病机制；(2)因受限于SLE并发溶血的发病率尚低，本研究SLE-AIHA组样本含量偏少而不足以发现溶血与肾损害间的关系；(3)无肾脏临床表现的SLE患者也可能已经有早期肾损害病理表现，而对这部分患者无法进行肾组织病理活检，在一定程度上无法排除肾脏受累。但是，本研究结果显示，IgG aβ2GPI阳性的AIHA患者肾损害发生率高于该抗体阴性者，且其肾脏损害主要表现为蛋白尿、肾性高血压，同时这些患者体内脂质代谢也有不同程度的异常，其总胆固醇水平远高于IgG aβ2GPI阴性者。早有文献报道，aβ2GPI与狼疮肾炎肾小球微血栓形成相关，可加速狼疮肾炎的发展[10，22]。Kiaerke等[23]研究显示，肾组织皮质和髓质的肾小管上皮细胞内可以发现β2GPI，其可经肾小球滤过并且可经肾小管上皮重吸收。aβ2GPI作用于肾组织上的β2GPI后，引发肾小管上皮细胞凋亡、炎性反应，导致肾小球滤过膜分子电荷屏障破坏，以及内皮细胞破坏和炎症因子释放而血管舒缩功能异常等病理生理机制，不难解释蛋白尿、高血压等临床表现的高发生率。除此之外，在溶血后血液黏稠度增加的基础上，高脂血症、高免疫球蛋白血症再次加重血循环阻力，增加微血栓形成的风险。aβ2GPI可能是SLE患者继溶血事件之后对肾脏损害的第二重打击。因此，aβ2GPI、溶血对SLE患者预后、脏器损害等应再追踪。

综上，IgG类aβ2GPI在SLE并发AIHA和原发性AIHA均有较高阳性率，可能参与溶血发病机制。IgG类aβ2GPI是继溶血后对SLE患者肾损害的第二次打击。基于存在aβ2GPI的SLE患者，是否具有发生溶血事件、血栓事件高风险，是否需进行相关治疗措施，尚需进行相关的、大样本的前瞻性研究、随访以及动物实验验证。

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