重症急性胰腺炎手术治疗31例临床分析

潘旭山，吴培信，吴伟锋

（廉江市人民医院普通外科，广东 廉江 524400）

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）又叫急性出血坏死性胰腺炎，其发病急骤，病情危险，多脏器受累，并发症发生率高，占急性胰腺炎患者的 10%～20%，病死率高达 10%～30%［1］。 SAP 与胰腺是否感染、感染程度关系密切，是一种严重威胁生命的疾病。近年来，对SAP的外科手术治疗主要集中研究手术指征、手术时机、手术方式等方面的问题［2］。本研究对2010年1月至 2013年12月，廉江市人民医院收治的31例SAP患者的临床资料进行了回顾性分析，探讨SAP的手术时机及手术方式的选择。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择在本院普通外科行手术治疗的SAP患者31例，男 19例，女 12例，年龄 24～66岁，平均 45岁；发病至手术时间为5 h～45 d，平均9 d。所选病例均符合2007年中华医学会胰腺外科组关于SAP的临床诊断标准［3］。疾病的种类:胆源性胰腺炎21例，酒精性胰腺炎8例，其他2例。发病诱因:胆道感染、胆道结石21例(67.7%)，酒精性胰腺炎8例(25.8%)，无明显诱因 2 例（6.4%）。

1.2 手术指征

1.2.1 早期手术指征

1）对于胆源性急性梗阻性SAP患者，应早期手术解除梗阻，降低压力；2）对于非胆源性SAP早期以非手术治疗为主，但病程中只要出现坏死感染，经积极治疗病情仍恶化，各项指标未见改善，应立即改为手术治疗；3）对于爆发性胰腺炎（FAP）建议在ICU治疗的基础上早期手术治疗；4）对于腹腔室间隔综合征的患者可以采取早期手术治疗；5）保守治疗不能控制的腹腔内消化道穿孔，严重出血、腹胀及不能排除其他外科性急腹症者应及早手术。

1.2.2 延期手术指征

1）无菌性胰腺坏死发病后数日内迅速出现感染症状或消化道压迫症状，甚至是多器官功能衰竭（MOF），经重症监护治疗病情不能改善，此时无菌性坏死可能有手术指征；2）患者出现脓毒综合征，其确切原因是胰腺坏死感染和胰腺感染引起；3）影像学CT检查提示胰腺脓肿征象,并有感染或局部症状；4）胰腺假性囊肿在短期内进行性增大，难与肿瘤相鉴别或穿刺证实存在感染、囊肿压迫症状、囊肿破裂出血、消耗性症状，并出现局部和全身感染征象，需要积极手术治疗。

1.3 手术方法

根据患者病情及术中探查情况，采用坏死胰腺组织清除术+坏死腔引流术17例、胰腺被膜切开减压+腹腔引流术4例、胆管切开取石+腹腔引流术4例、胆总管切开T管引流术3例、单纯腹腔灌洗术及胰腺假性囊肿引流术3例。术后常规抗感染及对症支持治疗，并密切观察患者急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等并发症的发生情况。

2 结果

31例患者治愈23例（74.2%），死亡7例（23.0%，急性呼吸窘迫综合征2例、MOF 2例、感染性休克1例、败血症1例及应激性溃疡并消化道出血1例），术后转院治疗1例。

3 讨论

SAP手术治疗的基本原则是清除胰腺和胰周的坏死组织，解除各种明确的病因对患者的毒害作用，尽可能地减少毒素和化学物质的刺激和吸收，充分引流胰腺渗液及坏死组织残渣。根据患者病因及整个病程的发展，现对SAP的手术治疗讨论如下。

3.1 手术时机

SAP的手术治疗和手术时机的选择在腹部外科一直都是探讨的热点。随着对SAP整个病程的深入认识和治疗措施的完善，抢救SAP患者成功率为85.0%左右［4］。有结石嵌顿、梗阻和急性化脓性胆道感染的患者，早期手术能去除导致病情恶性循环的病因，解除胆道梗阻，有利于患者的康复。但对无梗阻和化脓性的胆源性SAP的患者，应加强非手术治疗，待全身炎症反应期过后再视病情考虑手术；对非梗阻性胆源性胰腺炎的患者，胆道疾病如不加以处理 ,其胰腺炎的复发率为 29%～63%［5］。

本研究中根据31例患者手术中探查及术后转归情况，笔者的经验是:胆源性胰腺炎有胆道梗阻、继发性胰腺感染、非手术治疗过程中出现胰腺脓肿或胰腺假性囊肿并感染、爆发性胰腺炎有脏器功能进行性损害或无症状改善、非手术治疗出现难以控制的危急并发症（如消化道压迫症状）或出现全身性反应症状者均必须手术治疗。

3.2 手术方式

SAP手术方式的选择要求简单、有效及手术目的明确的原则。早期在创伤较小的情况下解除胆道梗阻、腹腔高压等问题。手术方式多种多样，要根据患者的一般情况、生化指标、影像学检查及微创穿刺治疗等综合病情选择手术方式。SAP手术的目的:在胰腺内和腹膜后脂肪组织间隙内清除失活组织，引流富含炎症介质及细胞因子以及细菌感染的胰周液体，保护有功能的胰腺组织。

3.2.1 胰腺坏死组织清除术

胰腺坏死组织清除术是通过开腹利用刀柄、刮匙或手指将胰内外的坏死组织彻底清除。因为单纯清除术后坏死过程可能仍然继续，故SAP发生广泛坏死并感染时，应行坏死组织清除+闭式腹腔、小网膜囊和（或）腹膜后持续灌洗或再次手术探查，根据术中情况选择延期缝合，单管、多管引流，不但可以持续清除失活组织，还可以清除感染坏死组织及因酶联反应所产生的生物活性物质。笔者认为，后腹膜间隙发生感染可影响整个间隙，应在胰腺上下缘的后腹膜予以切开，清除胰腺体尾部坏死组织，注意在游离结肠脾曲上要充分暴露，胰头及钩突部的坏死组织清除要尽量切开十二指肠降部外侧后腹膜，向内侧游离十二指肠；胰腺及胰周坏死组织的清除，忌用刮匙作锐性清创，应使用手指轻轻地钝性分离或用卵圆钳轻轻地钳夹，尤其是在胰头、钩突部，防止损伤血管。

3.2.2 腹腔灌洗

腹腔灌洗（灌洗液为生理盐水）是通过双套管或三套管负压吸引和持续灌注，达到有效引流，稀释有害生物活性物质和毒性坏死液体，并加快排出体外。腹腔灌洗由于受腹膜腔的限制，虽然早期腹腔灌洗能改善SAP患者的呼吸及心血管功能，但难以阻止腹膜后间隙坏死组织的进程，同时也不能清除坏死或细菌感染的组织。笔者的经验是:充分引流及灌洗，采用的双套管或三套管管径要粗、位置要低，左侧置管于脾脏下方、结肠后方及肾脏前方，右侧置管于肝下间隙，盆腔可根据需要再放置1～2根引流管。 术后持续灌洗（1～2 L·h－1），可以防止堵塞，保持长时间的引流通畅。

3.2.3 其他手术方式

SAP的手术方式多以患者的手术探查情况选择，有针对性的联合应用多种手术方式。本研究中31例患者除以上2种常用手术方式外，还有胰腺被膜切开减压+腹腔引流术、胆囊切除和（或）胆管切开取石+腹腔多管引流术、胆总管切开T管引流术及胰腺假性囊肿引流术。

［1］管向东,孙冠青.重症胰腺炎的多脏器功能支持与替代治疗［J］.中华急诊医学杂志,2011,20（2）:120－123.

［2］栾玉杰,刘芙蓉,要跟东,等.重症胰腺炎治疗效果研究［J］.现代中西医结合杂志,2013,22（5）:521－522.

［3］陈素娟,梁志民.重症胰腺炎非手术治疗的护理进展［J］.中国实用护理杂志,2012,28（1）:188.

［4］Werner J,Feuerbach S,Uhl W,et al.Management of acute pancreatitis:from surgery to interventional intensive care［J］.Gut,2005,54（3）:426－436.

［5］Gong H L,Tang W F,Yu Q,et al.Effect of severe acute pancreatitis on pharmacokinetics of Da－Cheng－Qi Decoction components［J］.World J Gastroenterol,2009,15（47）:5992－5999.