乳腺癌患者PICC置管感染继发感染性休克1例

王英杰，王顺金

（南昌大学第二附属医院肿瘤科，南昌 330006）

1 临床资料

患者，女，54岁，因“反复畏寒发热，左上肢肿痛4 d，加重2 d”于2013年12月1日收入南昌大学第二附属医院。患者入院前4 d出现畏寒发热、左上肢肿痛，最高体温达41℃，入院前2 d感左上肢肿痛加重，活动时尤甚，经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）置管处明显红肿，遂于2013年12月1日至某专科医院（简称“A院”）就诊，该院左上肢静脉彩超示:左侧上肢PICC置管术后，左侧头静脉附壁血栓形成并感染可能，左上臂近肘关节处皮下水肿。当日转入本院抢救。患者入院时高热、休克，查体:左上肢近肘关节留置PICC管，穿刺点处见一条长约5 cm沿静脉分布的红肿，局部见脓点，压痛明显。患者既往患有乳腺癌，于2013年9月6日在A院行右乳腺癌改良根治术，9月18日行PICC置管术后以TAC方案化疗4个周期，11月19日结束第4个周期的化疗，于12月25日更换置管处贴膜后出院。入院后血培养（外周血及PICC置管血）示金黄色葡萄球菌感染。胸部CT示:右侧乳腺癌术后改变，左侧腋窝、纵隔多发增大淋巴结；两肺多发结节，转移不排外。彩超示左侧头静脉静脉血栓形成。诊断为左上肢静脉血栓形成并感染、感染性休克、脓毒血症。予抗休克、抗感染治疗，并持续给予血管活性药物，入院5 d后手足末端逐渐出现缺血表现，予改善微循环药物，但肢端缺血继续进展，逐渐坏死形成干性坏疽。10余天后休克得到控制，转入普通病房继续行康复治疗。

2 讨论

2.1 深静脉血栓的形成

2.1.1 肿瘤致血液高凝状态

Pavey等［1］认为，恶性肿瘤患者存在血液高凝状态，其凝血纤溶系统紊乱有利于高凝状态的形成和发展，从而促进血栓形成。Khorana［2］报道美国一项由17284例癌症患者参与的队列研究中，癌症组静脉血栓发生率达12.6%，而对照组仅为1.4%。Geddings等［3］也报道癌症及其治疗常常引起静脉血栓的形成，乳腺癌静脉血栓发生率达0.4%～8.1%。而Young等［4］则进一步指出与癌症相关的静脉血栓栓塞危险因素包括肿瘤类型、手术、化疗和使用中心静脉导管。本例患者乳腺癌术后置管化疗4个周期，胸部CT示:右侧乳腺癌术后改变，左侧腋窝、纵隔多发增大淋巴结；两肺多发结节，转移不排外。乳腺癌诊断明确且有转移可能，肿瘤致血液高凝状态是本例患者左上肢静脉血栓形成的基础。

2.1.2 PICC 置管致静脉血栓形成

PICC时会损伤血管内皮，随着患者活动导管也会对血管壁产生持续的机械性刺激，损伤血管内皮。而化疗药物对血管内皮也存在明显的刺激性损伤；血管内皮损伤促进血栓形成。Ahn等［5］报道癌症患者PICC相关上肢静脉血栓发生率为15%。Chopra等［6］进行了一项包括29503个样本的系统回顾和Meta分析，从中发现PICC与日益增多的深静脉血栓形成关系密切，PICC置管相关深静脉血栓发生率达2.7%。本例患者乳腺癌术后置管化疗4个周期，满足多项PICC相关血栓形成的高危因素。彩超示左侧头静脉静脉血栓形成，也证实了PICC置管是引起本例患者左上肢深静脉血栓形成的重要原因。

2.2 感染性休克

据美国疾病控制中心（CDC）报道，美国平均导管相关血行感染（catheter－ralated bloodstream infections，CRBSI）感染率为 5.3/1000 导管留置日［7］。 而Safdar等［8］认为63%的CRBSI起自于穿刺点处的皮肤。Yacopetti等［9］则进一步指出，置管过程中严格的无菌术及由专业人员操作是降低CRBSI发生率的关键。本例患者2013年12月25日在A院更换PICC贴膜，次日即出现发热畏寒、左上肢肿痛，入本院时PICC置管处可见一条明显沿静脉分布的红肿，局部可见脓点，压痛明显。血培养示金黄色葡萄球菌感染。提示PICC换膜过程中无菌术不严格致感染的可能性。另一方面，化疗药物引起的白细胞减少往往在第10—14 d达到最低点，患者化疗后1周开始出现高热、畏寒，时间上恰好处于白细胞低值点，此时患者免疫力薄弱，不仅使感染发生概率大大增加，而且使PICC置管处局部感染迅速失控，进展为感染性休克。

2.3 肢端干性坏疽

大剂量多巴胺可激动血管的α受体，导致血管收缩，引起总外周阻力增加。去甲肾上腺素激动血管的α1受体，主要是使小动脉和小静脉收缩，静脉滴注时间过长、浓度过高可引起局部组织缺血坏死［10］。 De Backer 等［11］指出，去甲肾上腺素与多巴胺均能通过增加外周血管阻力及心输出量来改善感染性休克的低血压状态及微循环状态，但另一方面，外周血管过度收缩有可能加重微循环障碍。虽然目前尚无升压药物引起肢端缺血的大样本报道，但国内外均有持续大剂量使用多巴胺或肾上腺素致肢端坏疽的个案报道［12－13］。 为抢救休克，本例患者入院后前8 d持续予去甲肾上腺素或去甲肾上腺素联合多巴胺来增加心输出量及升压，如入院当日静脉推注多巴胺共达720 mg，持续泵入去甲肾上腺素18 mg，入院第3天予去甲肾上腺素达180 mg。持续大剂量升压药物的运用使外周血管持续收缩，四肢末端长期缺血，并最终导致患者手指及足趾干性坏疽形成的可能性很大。

肿瘤患者具有免疫力差、易形成血栓等特殊性，一旦发生感染、血栓其后果可能远较其他患者严重。随着PICC置管化疗的普及，降低并预防PICC相关并发症已迫在眉睫。此外，对于持续大剂量使用升压药物引起的肢端缺血坏死，虽然目前缺乏大样本研究，但伤残所造成的患者身心负担，应引起重视。从学术角度来看，对于升压药物剂量和使用时间的把控以及如何更好地解决外周血管缺血问题，值得进一步研究和思考。

［1］Pavey S J,Hawson G A,Marsh N A.Impact of the fibrinolytic enzyme system on prognosis and survival associated with non－small cell lung carcinoma［J］.Blood Coagul Fibrinolysis,2001,12（1）:51－58.

［2］Khorana A A.Cancer and Coagulation［J］.Am J Hematol,2012,87（1）:S82－S87.

［3］Geddings J E,Mackman N.Tumor－derived tissue factorpositive microparticles and venous thrombosis in cancer patients［J］.Blood,2013,122（11）:1873－1880.

［4］Young A,Chapman O,Connor C,et al.Thrombosis and cancer［J］.Nat Rev Clin Oncol,2012,9（8）:437－449.

［5］Ahn D H,Illum H B,Wang D H,et al.Upper extremity venous thrombosis in patients with cancer with peripherally inserted central venous catheters:a retrospective analysis of risk factors［J］.J Oncol Pract,2013,9（1）:e8－e12.

［6］Chopra V,Anand S,Hickner A,et al.Risk of venous thromboembolism associated with peripherally inserted central catheters:a systematic review and meta－analysis［J］.Lancet,2013,382（9889）:311－325.

［7］Titton D.Central Venous access device infections in the criticai care unit［J］.Crit Care Nurs,2006,29（2）:117－122.

［8］Safdar N,O’Horo J C,Maki D G.Arterial catheter－related bloodstream infection:incidence,pathogenesis,risk factors and prevention［J］.J Hosp Infect,2013,85（3）:189－195.

［9］Yacopetti N,Davidson P M,Blacka J,et al.Preventing contamination at the time of central venous catheter insertion:a literature review and recommendations for clinical practice［J］.J Clin Nurs,2013,22（5/6）:611－620.

［10］杨宝峰.药理学［M］.7 版.北京:人民卫生出版社，2008:87－92.

［11］De Backer D,Biston P,Devriendt J,et al.Comparison of dopamineandnorepinephrineinthetreatment of shock［J］.N Ensl J Med,2010,362（9）:779－789.

［12］Simman R,Phavixay L.Bilateral toe necrosis resulting from norepinephrine bitartrate usage［J］.Adv Skin Wound Care,2013,26（6）:254－256.

［13］刘洁.持续大剂量静脉输注多巴胺致肢端坏疽一例［J］.华西医学，2010,25（11）:1949.