PELD治疗腰椎间盘突出症新进展

刘汝银，赵子龙，岳宗进，冉阿否，李云朋

(河南省中医院脊柱科，河南 郑州 450002)

PELD治疗腰椎间盘突出症新进展

刘汝银，赵子龙，岳宗进，冉阿否，李云朋

(河南省中医院脊柱科，河南 郑州 450002)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是因椎间盘退变、纤维环破裂、髓核突出刺激和压迫神经根、马尾神经而产生腰部疼痛、下肢放射痛或麻木、会阴部麻木、刺痛，大小便功能障碍等症状的一种综合征[1]，大部分患者通过保守可以治愈，不过仍有10%～20%的保守治疗效果不佳而需要手术治疗[2]。传统的开放式手术治疗方法创伤大、出血多、恢复时间较长，且术后常因为破坏脊柱结构致腰椎不稳以及软组织黏连和瘢痕而最终导致患者形成慢性腰痛[3]。

近年来，微创治疗LDH成为脊柱外科发展的趋势[4]，相比传统的开放性手术，微创手术治疗LDH具有创伤较小、安全、脊柱稳定性破坏较小、术后疼痛轻、并发症少、恢复快等特点，受到医患双方的认可[5]。随着脊柱生物力学等基础理论、手术技术以手术器械的进步，内窥镜技术在脊柱外科中的应用越来越广泛。目前临床上常用的内窥镜下微创技术有后路经皮穿刺显微内窥镜下椎间盘切除术(microendo scopy discectomy，MED)和侧后路经皮穿刺椎间孔镜下椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)[6]，尤其PELD技术是脊柱外科革命性的创新，它是在关节镜技术的基础上发展起来的，结合经皮穿刺技术、辅助内窥镜技术和射频或激光技术三者的优势，已被广泛用于治疗多种腰椎疾病[7]。临床常用的两种PELD技术为“杨氏”经椎间孔内窥镜脊柱系统(yeung endoscopic spine，YESS)技术和经皮椎间孔内窥镜脊柱系统(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)技术[8]。

1 YESS技术

1.1 发展概况 20世纪40至50年代，Valls和Craig等从后外侧入路行椎体组织活检，奠定腰椎微创手术基础。到20世纪70年代，Kambin第一次报道经皮穿刺后外侧入路椎间盘减压术[9]；Hijikata[10]开展经皮后外侧入路髓核摘除术，但是术中看不到椎体内相关改变，属于间接减压。随着人体内窥镜技术的发展，1986年Schreiber等[11]将关节镜应用到经皮穿刺髓核摘除术，经过Kambin安全三角置入5 mm左右的工作套管，在改良的关节镜辅助下完成椎间盘减压；其可以透过关节镜看到椎间盘及神经根的改变，从而可以更加有效的减压，优良率达到95%；但是操作范围较小，具有一定盲目性，也是一种间接的减压。1993年，Mayer和Brock利用改良的可成角内镜和可屈式器械内窥镜技术进行髓核摘除术，取得了与开放手术相同的疗效[12]。Matllew等报道了内窥镜后外侧入路经椎间孔进入硬膜外间隙，这是现代PELD技术的雏形。美国食品药品管理局在1996年批准了脊柱外科手术中使用内窥镜系统[13]。1977年Caspm[14]报道了MED技术，微创技术开始在临床中得到广泛应用。随后1999年美籍华人Yeung报道了YESS技术[15]，通过椎间孔入路直接到达椎间隙进行椎间盘切除，后来又逐步开展了射频热凝纤维环成形术等，临床效果显著，随着手术器械的逐步改进和临床经验的积累，PELD技术在国内外开始广泛应用。

1.2 技术特点 YESS系统是一硬杆状、组合式、多管道、广角的经皮椎间孔内窥镜系统，工作套管末端为不同角度的斜面，进入椎间隙比较方便，并且术野较广，经Kambin安全三角进入椎间隙，透过单通道或双通道在直视下就能完成髓核切除和神经根减压[16]。YESS手术在局麻下进行操作，若在操作过程中触及神经根，患者能及时反馈给手术医生。另外，术中要首先进行椎间盘造影，利用疼痛诱发实验进一步确诊病情，造影剂混合有亚甲蓝，一些退变、受损的组织染成深蓝色，而神经根、纤维环以及硬膜囊基本不染色，或者为浅蓝色，避免术中切除正常组织[2]；不易损伤神经根、硬脊膜囊和血管，手术操作相对简单，适合刚刚开展PELD手术的脊柱外科医师[17]。Yeung等[18]在2002年报道了包括307 例使用YESS技术的髓核摘除术，术后随访均超过1年，问卷满意率89.2%，并发症发生率3.5%。

它属于“in-out”技术，配有一套不同直径的环钻，能扩大工作通道，行椎间孔扩大成形术，术中操作比较方便[13]；它的目标位置在椎体间隙，镜下最先看到椎间盘内组织，将突出的髓核拉回椎间隙内，由内向外逐步切除，属于间接减压技术；同时术中利用双极电凝、激光等工具，在镜下对髓核、一些炎性包膜、破裂纤维环裂隙内及周围的肉芽组织进行热凝，能使纤维环破裂处发生皱缩、椎间隙的炎性组织进行消融，减轻术后神经根周围的炎症和瘢痕化，灭活纤维环内的窦椎神经而去神经化，加上术中大量的0.9%氯化钠溶液冲洗，清除大量炎性和致痛介质、热凝治疗的副产物以及毒性代谢物[19]，能有效防止髓核再次突出和改善术后腰痛症状[20]。纤维环修补后尽量保留了其完整性，避免术后椎间隙高度的过度丢失，不会导致椎间孔狭窄，从而导致术后对神经根压迫产生并发症。Yeung等应用椎间孔镜下激光或射频技术治疗包容型椎间盘突出症，术后随访发现65%的患者腰痛也得到缓解[21]。

2 TESSYS技术

2.1 发展概况 YESS技术对一些椎间盘源性腰痛、极外侧椎间盘突出效果较好，但是对部分椎间盘脱落、游离的患者无法处理。2002年德国的Hoogland[22]教授通过大量的临床验证，在YESS技术基础上进行改进后提出了TESSYS技术。该技术包括一套不同直径的椎间孔铰刀，通过逐级铰除部分上关节突前下缘骨质结构，扩大椎间孔，通过椎间孔入路将工作导管直接进入椎管内，该技术能方便的探查椎管、侧隐窝、神经根，补充了YESS技术的不足，扩展了PELD技术的适应证。

2.2 技术特点 TESSYS技术和YESS技术均为椎间孔镜经腰椎后外侧入路行腰椎间盘切除，但是在设计理念、穿刺定位方法和配套器械等方面有所不同。它属于“out-in”技术，目标位置在椎管内，直接将工作通道和椎间孔镜置入椎管内，在直视下由外到内逐步摘除突出或脱落的髓核，探查椎间隙，修补纤维环，解除对神经根和硬膜囊的压迫，防止髓核再次突出[3]。

除了具备YESS技术特点外，TESSYS技术不通过范围狭小的Kambin三角进入，YESS技术从Kambin三角进入椎间隙，术中穿刺和置管过程中易刺激和损伤神经根和背根神经节。使用TESSYS技术能降低神经损伤的概率[16]，直接进入椎管内，能更加清晰的分辨突出和变性的髓核组织、破裂的纤维环、水肿的神经根和硬脊膜[3]，操作准确，更加安全。由于直接进入椎管内，能在直视下对部分椎管骨性狭窄、黄韧带肥厚及椎间孔狭窄进行处理[21]，缓解对神经根和硬脊膜的压迫。另外，对一些经过一次手术的患者，二次手术由于瘢痕黏连，出血较多，通过TESSYS技术可避开后方的黏连组织，直接对神经根周围减压[3]。

3 适应证与禁忌证

YESS技术适应证主要包括包容性、部分后纵韧带下型、极外侧型腰椎间盘突出，椎间盘源性腰痛，适应证较窄；TESSYS技术适应证相对较广，包括各种巨大型、脱出型、游离型的腰椎间盘突出以及椎间孔狭窄、部分椎管狭窄、黄韧带肥厚、腰椎手术失败综合征(failed back surgy syndrome，FBSS)[23]。Hoogland等[24]报道了利用PELD技术治疗262 例椎间盘突出复发患者，术后随访2年，优良率达85.7%。Ahn等[25]认为对复发椎间盘突出患者行PELD术能有效避免神经根损伤和保持脊柱的稳定性。

YESS技术和TESSYS技术二者的设计特点不同[17]，YESS技术是先行椎间盘内减压，对椎管内是间接减压，TESSYS技术是直接椎管内减压；具体手术入路也有区别，YESS技术的套管是通过Kambin三角进入椎间隙内，TESSYS技术则是通过已经扩大成形的椎间孔直接进入椎管内；YESS技术镜下首先看到的是椎间隙内椎间盘、纤维环以及后纵韧带的顶部，TESSYS技术镜下看到则是椎管内突出或脱出的髓核、硬脊膜、黄韧带以及神经根等组织。术者应该仔细阅读患者的影像学资料，确定椎间盘突出类型，严格根据适应证选择手术方式，才是取得良好效果的关键条件[26]。

PELD技术的禁忌证包括：存在椎体滑脱与不稳、椎间盘突出钙化、完全椎管狭窄、突出的髓核游离较远、脊柱畸形、脊柱肿瘤、患者过度肥胖、术前椎间隙高度丢失过多、椎管内存在严重的组织黏连、急性腰椎间盘突出伴有马尾神经症状、穿刺处存在感染病灶以及有出血倾向者等；另外对于部分存在髂嵴较高、椎间孔较小或者横突阻挡等特殊解剖结构L5S1椎间盘突出，由于术中经皮穿刺比较困难，不建议采用PELD技术[27，28]，Choi等[29]报道了大约20%的L5S1椎间盘突出不能经椎间孔入路进行手术。

4 优点及局限性

PELD技术符合现代手术微创的理念[30]，创伤小、出血少、适应证广泛；手术时间短，术后疼痛较轻，康复快，现在国内已开展门诊手术。安全性高，局麻下操作，避免了全身麻醉的风险，而且术中医生能不断询问患者的感受，一旦出现麻木和疼痛加重，马上停止操作，能有效避免医源性神经和血管损伤；相对于开放手术，血栓和感染的发生率较低[31，32]。在镜下直视操作，属于直接减压，效果确切，能达到和开放手术一样的手术效果[33]。并发症和后遗症少，不破坏周围韧带及骨性结构，保护腰椎运动节段的功能，维持原有的脊柱生物力学功能，对腰椎原有的稳定性影响较小[2]；微创操作，不剥离腰椎后部的肌肉韧带，不损伤椎管内部的封闭结构，不会产生较多瘢痕和黏连组织，造成椎管和神经的黏连，患者一旦需要二次手术进行修复，操作相对简单安全[28]。

它也存在一些局限性，包括：术中操作空间小，可能出现减压不彻底，尤其对一些脊柱微创技术不熟练的初学者；X线机使用多，患者和医生受辐射较多；学习曲线陡峭，由于PELD手术对操作技术要求较高，术者需要较多的开放手术经验，熟悉脊柱侧后路的解剖知识，具备熟练的经皮穿刺技术和良好的空间定位概念[16]；对于初期学习PELD技术的医生建议开展一些比较简单的髓核突出患者的手术，待熟练以后逐渐开展FBSS等比较复杂的手术[21]。

5 常见并发症

相比较开放手术，PELD技术治疗LDH的术后并发症发生率较低，Nellensteijn等[34]回顾性统计123篇PELD技术治疗LDH的文献，并发症发生率为2.8%。常见并发症包括：a)髓核摘除不彻底，术后腰腿疼痛改善不明显，常见原因为术者操作不熟练或术式选择不当[35]；b)感觉异常，常见原因为术中操作刺激或射频、激光的使用而灼伤神经根和脊神经节，导致神经根水肿和脊神经节炎[36]；c)硬膜撕裂，常见原因为术中操作不谨慎或椎管内黏连严重[35]；d)神经根损伤，常见原因为术者解剖不熟悉、术野不清晰，术中操作不谨慎所致[35]；e)感染，可能由于术中器械被周围环境污染或误入前方腹腔，将病菌带入椎间隙所导致[37]；f)术中或术后出血，常见原因为术中操作不当伤及血管或患者有凝血障碍[21]；g)术后复发椎间盘突出，常与髓核摘除不彻底或术后康复锻炼不佳有关[8]；h)导针断裂，常由于术者操作不熟练、动作粗暴所导致[32]；i)马尾神经损伤，可能由于穿刺中将有神经湮灭作用的美蓝渗入破损的硬脊膜损伤马尾神经[32]。

6 展 望

微创治疗是目前脊柱相关疾病治疗的趋势[4]，PELD技术作为一种新型的微创技术，具有创伤小、恢复快、疗效确切、不破坏脊柱稳定性以及术后并发症少等优点，是目前LDH治疗的重要手段；其学习曲线较长，对脊柱周围解剖和操作技术要求高，然而随着其不断的完善，适应证将会不断扩展，越来越广泛的应用到临床当中；另外，随着椎间孔镜下的椎间融合、髓核置换和干细胞移植促进椎间盘的修复与再生等手术的逐步开展，其在脊柱微创领域必定有广阔的前景。

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1008-5572(2014)05-0433-04

R681.5+3

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2013-08-20

刘汝银(1946- )，男，副主任医师，河南省中医院脊柱科，450002。