关节置换治疗股骨粗隆间骨折内固定失败的疗效观察

吕波，王跃，李林

(四川省医学科学院·四川省人民医院骨科，四川 成都 610072)

关节置换治疗股骨粗隆间骨折内固定失败的疗效观察

吕波，王跃，李林

(四川省医学科学院·四川省人民医院骨科，四川 成都 610072)

目的观察人工髋关节置换治疗股骨粗隆间骨折内固定失败患者的临床疗效。方法对2007年6月至2013年6月收治的21 例股骨粗隆间骨折内固定失败的患者采用人工髋关节置换，并随访其疗效。本组21 例21髋，其中20 例采用全髋关节置换，1 例采用人工双动股骨头置换。年龄40～79 岁，平均62.8 岁。无一例术中发生不良反应，术后均在2～3 d下床活动，无肺炎、褥疮等并发症发生。结果随访时间5～48个月，平均15.6个月。本组病例均伤口愈合良好，未发生假体下沉、松动现象，部分患者假体长度未超过远端螺钉孔，但无应力骨折发生。术后早期脱位1 例，复位并行前方松解后未再次脱位。术后行走功能恢复正常(Harris评分平均术前43.2分，术后84.5分)。结论人工关节置换治疗股骨粗隆间骨折内固定失败患者，可早期下地功能锻炼，减少卧床时间及并发症的发生，有利于早期功能恢复，远期疗效需要进一步观察。

人工髋关节置换；股骨粗隆间骨折；内固定；失败

股骨粗隆间骨折是临床常见骨折，发病率约占髋部骨折的31%～51%[1]。50%～60%的患者往往骨折不稳定[2]并伴有严重的骨质疏松，常规内固定方式(动力髋螺钉、股骨近端髓内钉、Gamma钉等)效果往往不理想。临床上因内固定切割和骨折不愈合而导致股骨粗隆间骨折12.8%的翻修率[3]。自2007年6月至2013年6月，我科采用人工关节置换治疗股骨粗隆间骨折内固定失败的患者21 例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例21髋，其中男15例，女6例；20 例采用全髋关节置换，1 例采用人工双动股骨头置换。年龄40～79 岁，平均62.8 岁。伤前生活均能自理。内固定距关节置换时间11.4个月(5～26个月)，合并高血压5 例，糖尿病11 例，尘肺1 例，冠心病8 例，慢性支气管炎、肺气肿、肺心病4 例，低蛋白血症5 例，患肢深静脉血栓形成1 例。本组16 例患者存在骨质疏松(Singh指数Ⅳ级3 例，Ⅲ级7 例，Ⅱ级6 例)。内固定术前股骨粗隆间骨折的Evans分型，Ⅲ型13 例，Ⅳ型8 例。原有内固定类型：动力髋螺钉12 例，股骨近端防旋髓内钉2 例，股骨近端解剖型锁定钢板7 例。内固定失败后合并髋臼节段性骨缺损2 例，股骨头坏死5 例，所有病例均有不同程度的大小转子移位，但大转子均获畸形愈合。本组患者人工关节股骨假体采用Classic骨水泥柄，长150 mm，髋臼侧节段性骨缺损采用打压植骨钛网杯固定后植入骨水泥杯，无缺损者或包容性缺损植骨修复后直接采用生物型臼杯。

1.2 治疗方法

1.2.1 患者入院后评估患者的全身状况，尽快完成术前准备。术中麻醉后，取侧卧位，采用髋关节后外侧入路，逐层切开，暴露原有内固定物、髋关节股骨颈及骨折部位。取出内固定物，取局部肉芽组织送冰冻病检排除感染；脱位后于小粗隆上1 cm处行股骨颈截骨并取出股骨头。显露髋臼，明确髋臼侧有无骨缺损及缺损类型，磨臼至合适大小后修复髋臼侧骨缺损，安放臼杯。股骨髓腔扩髓后以股骨髁平面确定前倾角，逐步扩大髓腔，直至合适型号，再次核对前倾角及肢体长度后置入骨水泥柄。试模合适后选用合适颈长的股骨头假体，复位后检查髋关节活动度、松紧度及双下肢长度。关节腔内置负压引流管，缝合关节囊，紧密缝合各层组织，关闭切口。术前合并患肢深静脉血栓的患者行下腔静脉滤网置入后进行关节置换。

1.2.2 术后处理 术后双下肢间放梯形枕保持患肢外展位。术后24 h拔除引流管，皮下注射低分子肝素钙30 d，复查双髋正位X线片及患侧正侧位X线片，调整内环境。预防性静脉应用抗生素使用72 h。术后2～3 d下地，在助行器辅助下行走锻炼。每3个月定期复查X线片。

2 结 果

本组21 例患者，平均手术时间90 min(70～210 min)。术中术后合计出血平均650 mL(250～1 200 mL)，总输血量1 100 mL(0～1 500 mL)。本组20 例采用全髋关节置换，1 例采用骨水泥人工双动股骨头置换；全髋置换中直接生物杯固定12 例，植骨修复缺损后生物杯固定6 例，植骨修复缺损钛网杯固定后骨水泥臼杯2 例。本组无术中并发症发生。术后早期脱位1 例，经复查X线片发现股骨近端内侧骨痂形成，前方关节缘撞击，经松解、骨痂切除后复位，未再次脱位。本组病例术后均在3 d内下床活动，无肺炎、褥疮等并发症发生。随访时间5～48个月(平均15.6个月)，均愈合良好，未发生假体下沉、松动、脱位等现象，术后行走功能恢复正常(术后Harris评分平均84.5分)。部分患者假体长度未超过远端螺钉孔，但无应力骨折发生。

3 讨 论

3.1 股骨粗隆间骨折内固定失败的治疗选择 股骨粗隆间骨折内固定术后因内固定切割和骨折不愈合而导致12.8%的翻修率[3]。由于患者常有骨折粉碎程度严重及内侧骨皮质缺损、长期制动导致严重骨质疏松，再次常规内固定无法达到牢固的固定，术后卧床时间长，可能造成髋内翻、钢板和螺钉的再次松动、脱出、断裂及切割髋臼等手术并发症[4，5]。

我们认为，对于股骨粗隆间骨折内固定失败患者，采用长柄骨水泥假体进行置换可以尽快恢复患者运动功能，最大限度减少患者的卧床时间及因长期卧床发生肺炎、褥疮、尿路感染、深静脉血栓、下肢肌力下降等并发症的危险，也减少了原有内科疾病的加重或复发[6]。

3.2 原有内固定的问题 首先应仔细设计皮肤切口，尽量利用原有切口完成手术。充分了解原有内固定的类型，仔细准备内固定取出的器械；并应有备用方案，做好无法完整取出内固定材料的准备。任何一个患者都应警惕感染的可能，术中局部组织涂片、培养、病检非常重要。股骨侧假体长度的设计非常重要，尽量超过最远端的螺钉孔，以减少术后假体远端骨折的发生。

3.3 术中股骨侧技术要点

3.3.1 术中髋内翻的预防 由于大、小粗隆骨折畸形愈合，遮盖髓腔中心点，术中对股骨近端髓腔中心点的判断往往会出现误差，常常导致股骨假体内翻畸形，甚至股骨柄远端穿出髓腔，在安放股骨柄过程中也容易出现大粗隆骨折，因此准确的判断髓腔中心点极为重要。确定髓腔中心点及股骨髓腔力线后，采用近端外侧弧形的假体，可以减少对大粗隆的撞击，避免骨折，并利于股骨柄的安放。如果大粗隆仍然阻挡假体安放，可以在尽量保护臀中肌的前提下部分切除大粗隆骨质，避免大粗隆遮挡而导致的骨折[7]。

3.3.2 股骨柄前倾角的判断 由于股骨近端畸形愈合，术中根据股骨颈截骨面及小粗隆位置确定股骨假体前倾角较困难，常导致术后较高的脱位率[8]。我们认为采用股骨髁平面作为确定假体柄前倾角的标准，有助于获得满意的位置。

3.3.3 术中肢体长度的判断 由于股骨粗隆部骨折后，大粗隆骨折移位、畸形愈合，无法作为判断旋转中心的标志，术中难以准确判断肢体长度。我们采用以下方法进行综合判断：a)详细的术前计划，确定术中股骨颈截骨平面；b)术前计划肢体延长的长度；c)术前由于肢体短缩、局部瘢痕化，复位往往困难，需进行充分的松解，如仍有复位困难，则从短颈开始到加长颈的顺序逐一复位，使关节周围软组织逐渐适应张力。

3.4 髋臼侧技术要点 术中显露髋臼后，需仔细检查髋臼磨损情况以及髋臼侧骨缺损情况，结合患者年龄，确定髋臼是否需要置换，置换假体类型以及是否需要植骨。对于无缺损或者小的缺损，磨臼后直接置入生物杯即可；对于包容性骨缺损，植骨后直接置入生物杯；但对于大的节段性缺损，修复缺损后需要钛网杯固定后再安放骨水泥杯。

总之，人工髋关节置换治疗股骨粗隆间骨折内固定失败是一种较好的方法，可以使患者早期负重活动，解决了再次常规内固定不牢的弊端，避免了骨折不愈合、髋内翻等畸形愈合，也避免了因长期卧床或反复手术造成的诸多并发症，能迅速恢复患者的功能，明显提高患者的生活质量，减轻了家庭及社会的负担。

[1]Haidukewych GJ，Israel T，Berry DJ .Reverse obliquity fractures of the interthochanteric region of the femur[J].J Bone Joint Surg(Am)，2001，83(5)：643-647.

[2]Sadowski C，Lübbeke A，Saudan M，etal.Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95 degrees screw-plate：a prospective，randomized study[J].J Bone Joint Sur(Am)，2002，84(3)：372-381.

[3]Geiger.Florian trochanteric fractures in the elderly：the influence of primary hip arthroplasty on 1-year mortality[J].Arch Orthop Trauma Surg，2007，127(10)：959-966.

[4]Yang E.New concepts in pertrochanteric hip fracture treatment[J].Orthopedics，2006，29(11)：981-983.

[5]Laffosse JM，Molinier F，Tricoire JL，etal.Cementless modular hip arthroplasty as a salvage operation for failed internal fixation of trochanteric fractures in elderly patients[J].Acta Orthop Belg，2007，73(6)：729-736.

[6]Enocson A，Mattisson L，Ottosson C，etal.Hip arthroplasty after failed fixation of trochanteric and subtrochanteric fractures[J].Acta Orthop，2012，83(5)：493-498.

[7]Unnanuntana A，Goodman SB.Conversion total hip replacement after malunited intertrochanteric fracture：a technical note[J].Am J Orthop (Belle Mead NJ)，2008，37(10)：506-509.

[8]Zhang B，Chiu KY，Wang M.Hip arthroplasty for failed internal fixation of intertrochanteric fractures[J].J Arthroplasty，2004，19(3)：329-333.

HipArthroplastyforFailedInternalFixationofIntertrochantericFractures

LV Bo，WANG Yue，LI Lin

(Orthopedics Department，Sichuan Academy of medical science，People′s Hospital of Sichuan Province，Ghuangdong 610072，China)

ObjectiveTo investigate the result of Hip arthroplasty for failed internal fixation of intertrochanteric fractures.Methods21 cases who had hip arthroplasty after internal fixation failure of intertrochanteric fractures were reviewed.There were 15 males and 6 females.The mean age was 62.8 years (range，40～79 years) at the time of the fracture.The average interval from fracture to arthroplasty was 11.4 months (range，5～26 months).ResultsThe prosthesis types included 20 total hip arthroplasties and 1 bipolar hip arthroplasties.The Classic femoral stem of Link Company of Germany was used in every patient.Although for some cases，the stem length did not extend well beyond the most distal screw holes，there was no stress fracture happened.There were no complications such as intraoperative fracture of the greater trochanter and postoperative dislocation.The Harris Hip Score significantly improved from 43.2 points before the conversion to 84.5 points after an average follow-up of 15.6 months (range，5～48 months).There was no revision for mechanical failure.ConclusionThe effect of the hip replacement for patients with failed internal fixation of intertrochanteric fractures was confirmed.This method can shorten the time on the bed and reduce the complications.It benefits the earlier functional recovery，but we must control operation indication.The long term efficacy is necessary to be further observed.

arthroplasty；intertrochanteric fractures；internal fixation；failure

1008-5572(2014)05-0413-03

R683.42

：B

2013-12-11

吕波(1970- )，男，副主任医师，四川省医学科学院·四川省人民医院骨科，610027。