Herbert螺钉内固定治疗肱骨小头骨折

郭永强，王剑利，王五洲，赵 刚

肱骨小头骨折是一种肱骨远端关节面的剪切骨折，骨折线大多位于冠状面，常累及肱骨滑车关节面，而骨折块本身没有或只有很少的软组织。此类骨折临床中少见，约占全部肘部损伤的1%。临床上因普通X线检查不易发现导致漏诊，延误治疗导致发生肘关节屈伸功能障碍或肘关节不稳定。现将2006年—2012年笔者所在医院应用Herber螺钉固定治疗Bryan－MorreyI型及Ⅳ型肱骨小头骨折患者7例报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组7例患者，其中男5例，女2例;年龄13～35岁，平均21．3岁。左侧4例，右侧3例。致伤原因:摔伤4例，车祸伤2例，高处坠落伤1例。按国际通用的Bryan—Morrey分型进行分类，I型5例，IV型2例，均为闭合性新鲜损伤。1例I型损伤合并桡骨头部位的骨折。3例患者为伸肘位摔伤，1例为屈肘位，其余2例不明。4例患者经CT三维重建检查明确诊断及骨折类型。

1．2 手术方法 7例均采用臂丛麻醉，患者仰卧上肢外展，经肘外侧入路，术中C型臂透视以证实骨折端获得了解剖复位。以肱骨外上髁为中心，起自肘关节近侧5 cm，止于远侧2 cm。近侧切口沿肱骨外髁嵴，远侧切口位于尺侧腕伸肌和肘肌之间。将尺侧腕伸肌、伸肌总腱起点和关节囊整体剥离，形成一个全厚前侧瓣并向前牵开，手术中保护外侧副韧带，避免损伤后影响肘关节稳定。必要时将肱三头肌于肱骨远端和尺骨鹰嘴后面部分剥离，以显露外髁后侧面，术中可通过切口向近侧延伸，剥离肱肌、桡侧腕短腕长伸肌起点获得更大的显露，通过以完整的内侧副韧带为铰链，内翻肘关节以暴露滑车及肱骨远端前侧关节内骨折线。通过前臂旋前位使桡神经深支前移，避免将拉勾置于桡骨颈前上方压迫桡神经。清理肱骨小头骨折块，肘关节内和近侧干骺端骨折床上的纤维组织和血肿，直视下显露近侧干骺端骨折床和滑车关节面。复位肱骨小头骨折块，克氏针临时固定骨折块。以前后位打入Herbert螺钉固定肱骨小头骨折块，并将螺钉埋头于关节软骨下2 mm，根据术中检查通过自肱骨远端后方向前固定拉力螺钉或克氏针加强稳定性，尤其适用于IV型骨折滑车骨折块薄难以以多枚Herbert螺钉固定时。固定完成后通过X线透视检查复位固定情况，通过内外翻应力试验观察肘关节内外侧韧带有无损伤松弛，必要时应予以修复。

术后如无韧带损伤，固定牢固可早期开始肘关节功能锻炼，如修复韧带术后用石膏后托制动于屈肘90度，前臂旋转中立位6周，固定间歇应给予被动伸屈功能锻炼。为预防异位骨化发生可口服吲哚美辛2～4周。

2 结果

7例患者均获得了随访12～24个月，在术后12～18周获得了骨性愈合。平均活动范围:屈肘130度(128～135度)，伸肘12(－5～20)度;前臂旋转180度。7例患者均无肘外翻不稳定，复查CT未发现有肱骨小头缺血性坏死症状，仅1例患者出现了轻度创伤性关节炎，表现为过伸过屈位轻度疼痛，不需要服用消炎镇痛药物。患者术后均恢复正常活动，根据Morrey肘关节功能评分评价疗效:优4例，良3例。

3 讨论

3．1 肱骨小头骨折的损伤机制与临床诊断 肱骨小头骨折是关节内骨折，临床中常用的Bryan—Morrey分型，包括4型。I型:肱骨小头冠状面上的大部或全部骨折，没有或几乎没有累及滑车;Ⅱ型:骨折块表浅，只累及肱骨小头前侧软骨的外壳和薄层软骨下骨;Ⅲ型:肱骨小头粉碎压缩骨折，常伴随桡骨头骨折;Ⅳ型:包括肱骨小头和大部分滑车的肱骨远端前侧面的剪切骨折。通常由于上肢处于伸直位跌倒时，沿桡骨头传导的剪切暴力撞击肱骨小头造成I型、Ⅳ型骨折，如暴力较大，则造成Ⅱ型骨折。当肘关节屈曲时，形成Ⅲ型骨折，骨折片主要为软骨帽，带有少量的软骨下骨，骨折向前方移位。肱骨小头骨折应区别于肱骨外髁骨折。因为前者是关节内骨折，后者还包括关节外部位的骨折。因骨块包含有关节软骨，故X线片不能反映其真正大小。当侧位X线片有轻度倾斜，肱骨远端就会遮盖骨折块导致漏诊。桡骨头—肱骨小头位片(Greenspan位片)有助于肱骨小头骨折的诊断。合并的滑车骨折块的IV型骨折在侧位片上表现是出现典型的“双弧征，一个弧代表肱骨小头弧形，另一个弧代表滑车外侧嵴。CT扫描与三维重建技术可立体呈现骨折大小、部位及损伤程度，对骨折诊断、分型及手术设计具有重要意义。

3．2 Herbert螺钉治疗肱骨小头骨折的特点 因肱骨小头是肘关节外侧柱的重要组成部分，属关节内骨折，应予手术治疗已获得大多数人的认可，Ⅱ型、Ⅲ型骨折多采用骨碎块切除术，配合早期功能锻炼。对于I及IV型较大骨折块应予坚强固定，临床中固定方式包括松质骨螺钉、克氏针、无头螺钉等。Thomas 等［1、2］对以上固定物力学实验研究发现:克氏针固定难以提供稳定固定须术后制动，无头螺钉固定优于松质骨螺钉后前位固定。Herbert螺钉设计两端的螺距不等，头部螺距大于尾部方便使螺钉穿过骨折部位后具有加压固定作用，螺钉尾部埋入骨皮质。Herbert螺钉可前后位固定也可后前位固定，因前后位固定稳定性强于后前位，本组患者均选择了以前后位固定，螺钉埋入软骨下至少2 mm，将螺钉置入肱骨小头最厚的软骨下骨处，对于IV型骨折为增加旋转稳定可辅助以克氏针或后前位松质骨螺钉固定［3，4］。Herbert螺钉固定肱骨小头有如下优点:①具有加压固定作用;②术后避免长期固定，利于关节早期功能活动;③埋头处理，一般不需取出。

3．3 肱骨小头骨折术后并发症 肱骨小头骨折块几乎没有软组织附着，术后骨折块缺血及骨不连风险较大，幸运的是临床中骨不连及肱骨头坏死的并不常见。Dubbertey等［5］发现在28例大样本稳定固定病例中少见创伤性关节炎与肱骨头坏死的发生。可能因为肱骨小头骨折块通过爬行替代获得再血管化，上肢的关节又不像下肢的负重关节一样，通过肱桡关节的应力并不足以引起塌陷和关节畸形有关。手术中仔细解剖与无创操作对于避免术后创伤性关节炎的发生也起到重要作用。

肘关节功能障碍是术后最常见的并发症，常表现为屈伸不能完全恢复至正常，前臂旋转常不受影响。解剖复位、坚强内固定、合理的术后康复训练是预防肘关节功能障碍的有效方法。本组患者在经Herbert螺钉稳定固定后术后，肘关节支具固定关节屈曲90度，在1周后拆除并佩戴带铰链的肘关节支具进行伸屈功能锻炼，5例均有良好肘关节功能，因此稳定固定与早期锻炼对减少肘关节活动度的丧失有重要意义。

［1］Thomas C，Koslowskya，Christian Zillekena，et al．Reconstruction of a Bryan and Morrey type I capitellar fracture in a sawbonemodel with four different fixation devices:An experimental study［J］．Injury Int JCare Injured，2012，43(4):381－385．

［2］Ruchelsman DE，TejwaniNC，KwonYW，et al．Open reduction and internal fixation of capitellar fractures with headless screws．Surgical technique［J］．Bone Joint Surg(Am)，2009，91(Suppl 2 Pt 1):38－49．

［3］MahirogullariM，Kiral A，Solakoglu C，etal．Treatmentof fractures of the humeral capitellum using Herbert screws［J］．Hand Surg(Br)，2006，31(3):320－325．

［4］Sano S，Rokkaku T，Siato．Herbert screw fixation of capitellar fractures［J］．Shoulder Elbow Surg，2005，14(3):307 －311．

［5］Dubbertey JH，Faber KJ，MaedermidJc，et al．Outcome after open reduction and internal fixation of capitellar and troehlear fractures［J］．Bone Joint Surg(Am)，2006，88(1):46－54．