改良骨牵张结合非主干血管带蒂皮瓣移植治疗感染性胫骨缺损

任志勇，王 辉，黄现峰，张维彬，魏长月

胫腓骨开放性骨折后，因组织损伤严重创口内污染，清创不彻底，加之小腿前方软组织血运差，术后常造成软组织及胫骨同时缺损，如果处理不当可导致骨髓炎和骨外露等并发症，不少患者经内固定、外固定、置管冲洗等多次手术仍复发，临床治疗相当困难。现将2005年09月—2009年12月笔者对22例胫骨顽固性骨髓炎导致的胫骨合并胫前软组织缺损患者采用切除感染病灶，采用非主干血管带蒂皮瓣修复创面，应用环形外固定架固定，胫骨近端骨膜外截骨延长的治疗结果报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组患者22例，男17例，女5例;年龄9～46岁，平均28岁。22例均为开放性粉碎性骨折合并软组织损伤，清创内固定术后皮肤坏死及骨感染外露。病程为6～27个月，平均14个月，既往曾行1次手术者2例，行2次手术者14例，行3次以上手术者6例。胫骨缺损部位:胫骨中段18例，胫骨中下段4例。胫骨缺损长度最长9．6 cm，最短3 cm，平均5．7 cm。皮肤缺损面积4 cm×6 cm～6 cm×10 cm。所有22例创面均有脓性分泌物、窦道形成、周围贴骨瘢痕、创面红肿等感染征象，并合并不同程度的小腿短缩畸形及踝关节屈伸活动受限。

1．2 治疗方法

1．2．1 一般治疗 患者入院后加强营养，改善全身状况，创面按时换药，对创面分泌物进行细菌培养及药敏试验，根据结果选择敏感抗生素联合应用7～14 d，待感染得到一定控制，炎性反应明显减轻渗出物减少后，施行皮瓣移植手术治疗。皮瓣移植手术后2月进行胫骨近端截骨牵张，选择合适环形外固定架，预装后消毒备用。

1．2．2 手术方法 皮瓣移植:持续硬膜外麻醉下，对患者缺损创面进行彻底清创，彻底清除创面周缘感染组织、创面内失活组织和异物。去除钢板等内固定材料。用双氧水、庆大霉素生理盐水及1∶2000洗必泰溶液反复冲洗创面。根据创面大小和患肢损伤情况设计切取相应的带蒂非主干血管皮瓣转移修复创面。待感染控制、皮瓣移植术后2个月实施胫骨延长。改良胫骨近端截骨延长:在小腿上段外侧切开皮肤及皮下组织，暴露腓骨，截除与胫骨缺损长度相等的一段腓骨以利于胫骨延长，注意保护腓总神经。于胫骨结节下方1 cm处骨膜外垂直截骨，并保留胫骨前方1∕4骨皮质不被锯断以暂时维持穿针时截骨面的稳定性。用线锯切除胫骨感染缺损处远近端骨至有正常骨膜包裹的骨质，将环形外固定架套入小腿，手法直接复位缺损处的胫骨远近端紧密连接，维持下肢力线良好的位置下，安装外固定架固定，选用带有五组环的外固定支架，胫骨缺损远端两组环，缺损近端两组环，胫骨近端截骨近端两组组环。调整每个环在适当的位置，首先在最远端一组环经胫骨钻入1枚2．5 mm克氏针，复位将缺损的胫骨远近端直接对合，维持小腿在环形外固定支架中央，由远及近每环分别钻入1枚2．5 mm克氏针，在各环同一平面与与第一枚克氏针交叉角度为30～40°分别再钻入1枚直径2．5 mm克氏针。将胫骨近端截骨面完全锯断，两截骨面分别加压，检查各螺丝帽松紧并分别旋紧。术后处理:术后7 d开始延长，每天延长1 mm，分2次完成，即0．5 mm/次。定期复查 X线片，观察骨延长及骨愈合情况，以便调整延长速度及决定停止延长、拆架时间。

转移皮瓣种类及修复部位:腓肠肌内侧头皮瓣修复小腿中段皮肤及软组织缺损7例，腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿中段7例，小腿外侧皮瓣修复小腿中下段胫前3例，内踝上皮支皮瓣修复小腿中下段1例，健侧小腿内踝上皮支桥式皮瓣修复小腿中下段4例。

2 结果

本组22例患者随访时间6～36个月，全部患者皮肤软组织缺损得到良好覆盖，创面一期修复，胫骨延长区成骨良好，胫骨远端骨性愈合，双下肢等长。胫骨延长最长9．6 cm，最短3 cm，平均5．7 cm。延长区和胫骨远端骨愈合后拆除外固定架。其中1例患者出现2处针道感染得到及时处理，全部22例均无骨髓炎复发。2例患者因跟腱挛缩出现不同程度的足下垂畸形，拆除外固定架后行跟腱延长治疗。

3 讨论

胫骨开放性粉碎性骨折发生率较高，常因早期处理不当导致创面及骨折不愈合，并发严重骨髓炎及复合组织缺损。感染性骨不愈合病变复杂顽固，长期以来被认为是骨科领域中的难治之症［1］。传统的治疗方法是先控制感染，如引流术、填塞，显微外科方法修复缺损软组织多采用主干血管皮瓣移植，对肢体血供造成一定影响。骨缺损进行传统植骨或带血管骨移植术，通常需经多次复杂手术，病程长，给患者带来巨大的精神和经济压力。应用环形外固定架，根据创面软组织缺损情况选择合适非主干血管带蒂皮瓣转移修复后，加压固定骨不连断端，于胫骨近端截骨缓慢延长，较好的解决了软组织缺损，骨不连，骨髓炎及小腿短缩畸形的问题，取得了良好的治疗效果。

环形外固定架是由苏联医学专家Ilizarov于1952年所设计Ilizarov外固定架的改进，主要由细钢针及环形架组成，具有加压、延长、去成角、去旋转以及去侧方移位的功能，更加有利于骨的再生与塑形［2］，对于治疗各种骨缺损、慢性骨髓炎和骨折不愈合等获得巨大成功。并且提出了牵引组织再生的张力——应力法则，“即生物组织缓慢牵伸产生一定张力，可刺激组织的再生和活跃生长，其生长方式同胎儿组织一致，均为相同的细胞分裂”，在骨科专业一般简称牵拉成骨技术［3］。环形外固定架多组钢针多平面的加压固定、牵张延长，可控制骨断端的剪切力和扭曲力，更好地使骨折断端制动，并且应力在骨折端的分布也较均匀，在局部形成足够的稳定性，有利于刺激新骨的形成，可促进骨断端的愈合。其缓慢地牵张有利于血管、骨膜及新生修复组织随骨延长同步增殖生长，逐步完成骨重建［4］。

小腿皮肤软组织缺损皮瓣修复方法很多，以往采用主干血管皮瓣带蒂或吻合血管的游离移植，手术复杂创伤大。Bertelli［5］和 Masquelet等［6］先后报道了小腿皮神经营养血管皮瓣的解剖和临床应用，以局部非主干血管皮瓣转移覆盖为主的理念，使肢体软组织缺损修复的水平上了一个新台阶。根据患者创伤的部位、周围皮肤、皮下组织、肌肉、血管损伤情况选择合适带蒂皮瓣。笔者采用非主干血管带蒂皮瓣移植修复胫前皮肤缺损，对于小腿中上段皮肤软组织缺损选择腓肠肌肌皮瓣，小腿中下段皮肤软组织缺损可选用腓肠神经营养皮瓣或内踝上皮瓣，如伤肢无可供利用移植的带蒂皮瓣，笔者采用对侧小腿内踝上皮支皮瓣带蒂交腿移植，均取得了良好的修复效果。

胫骨截骨延长方法的改良:以往胫骨截骨多采用骨膜下截骨，需要剥离骨膜使骨膜与胫骨分离。笔者对胫骨截骨方法进行改良，即骨膜外截骨延长。在胫骨骨膜外用线锯截骨，保持骨膜与胫骨紧密贴合，截骨后即刻行截骨处加压，使骨断端紧密结合，手术操作简单，比较容易掌握，有利于新骨形成。

为确保取得良好疗效，应注意以下几方面:①首先对创面进行“地毯式”清创，切除感染组织及坏死骨块，直至骨断端有新鲜渗血，为骨折和创面愈合创造良好条件;②严格掌握术后延长速度和频率，术后1周开始延长，每天延长1 mm，均分为2次，是最佳的延长速度和频率，新骨形成快且不影响肢体血流量及神经传导;③在骨折对线良好的前提下，安装好环形外固定架，应用多环多针固定，每环上的2枚克氏针应30～40°交叉固定，以求固定的稳定性;钻入克氏针时应注意避开血管、神经，以防误伤，延长时使钢针沿胫骨长轴同步同距向两端延伸，均匀施加张力，定期检查钢针张力、拍X线片，防止轴向偏移及成角畸形;④钢针长期固定，针道与外界相通，易引起针道感染，术后应指导患者护理针道，清除针道渗出物，保持针道周围清洁干燥，每日滴注乙醇消毒，避免针道感染的发生;⑤术后早期功能锻炼不容忽视，因延长过程中，肌肉再生速度迟于骨质再生，延长超过一定限度可导致肌肉挛缩，屈伸肌力不平衡，出现膝关节屈曲挛缩畸形及踝关节跖屈畸形，术后2周部分负重带架行走及床上功能锻炼主动屈伸膝关节和踝关节，可减轻肌肉挛缩和关节畸形;⑥截骨延长期间需定期拍双侧胫骨全长X线片，观察胫骨延长区和骨缺损直接对位处成骨，本组22例在胫骨延长与健侧胫骨等长后3～5个月拆除外固定架。

［1］张双喜，付志新，刘秀芳，等．感染性骨不愈合的治疗［J］．中华骨科杂志，1999，19(8):474．

［2］Ilizarov GA，Ledyaev VI．The replacement of long tubular defects by lengthening distraction osteotomy of one of the fragments［J］．Vestnik Khururgii，1992，78(6):69．

［3］秦泗河．Ilizarov张力 －应力法则与微创骨科［J］．中国医刊，2005，40(1):8 －10．

［4］吴其常，张志刚，卞传华，等．骨段输送治疗下肢大段骨缺损［J］．骨与关节损伤杂志，2003，18(2):94．

［5］Bertelli，Khoury Z．Vascularization of larteral and cutanuous nervous of the forearm:anatomic basis of the neurocutaneous island flap on the elbow［J］．Surg Radiol Anat，1991，13(4):345．

［6］Masquelet AC，Romana MC，Wolf G．Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatomic study and clinical experience in the leg［J］．Plast Reconstr Surg，1992，89(6)∶1115－1121．

［7］杨 飞，武永刚，张晓东．微创Ilizarov外固定架治疗胫骨感染性骨不连［J］．临床骨科杂志，2009，12(2):163 －165．