巨结肠根治术后早期排便不畅患儿的通便护理

林颂华, 李瑞琼, 罗丽红, 司徒敏雄, 温惠虹

(广东省广州市妇女儿童医疗中心 医务部, 广东 广州, 510623)

先天性巨结肠症(HD)是小儿常见的消化道畸形，手术目前仍是唯一有效的根治方法[1]。小肠结肠炎(EC)是HD根治术后的严重并发症，其特点是起病急骤、病情变化快，如果治疗不及时常危及患儿生命[2]。EC发病前患儿有排便不通畅表现，故保持排便通畅对预防EC的发生具有重要意义[3-4]。HD根治术后早期患儿排便不通畅，由于直肠吻合口愈合不牢固，不能扩肛和灌肠，常规的通便护理是给予持续留置肛门管排便、排气减压，有些患儿未能恢复排便通畅可导致EC发生，需要配合静脉输液抗生素抗感染及补充水、电解质等治疗，尤其是长段型HD术后患儿，本研究对术后早期发生排便不通畅患儿的通便护理在常规方法上增加了经肛管注入含10 mL甘油的开塞露1个，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

广州市妇儿中心儿童医院院区2004年1月—2013年3月为191例长段型HD患儿行经腹、经肛门会阴Ⅰ期巨结肠根治直肠黏膜剥除鞘内结肠拖出术(Soave手术)，术中切除痉挛段和部分扩张段结肠，将正常肠管拖下至齿状线上与直肠切口吻合。患儿术前经钡灌肠，肛管直肠测压及病理诊断为HD，术后病理检查证实HD诊断。52例患儿术后9～12 d出现排便不通畅，食欲下降，腹胀伴肠型，置肛门管排便、排气有大量陈旧、恶臭、稀便和气体排出，无血性大便。52例患儿中，术前有EC病史者35例，男40例，女12例，年龄(5.89±1.27)个月。按患儿术后出院时间前后顺序分组，2004年1月—2007年7月的25例患儿为常规组，2007年8月—2013年2月的27例患儿为改良组。常规组共25例，男19例，女6例，年龄(5.96±1.24)个月；改良组共27例，男20例，女7例，年龄(5.82±1.30)个月。2组患儿性别、年龄、诊断、术前EC发生率、治疗及用药方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

通便护理：通便导管选用20硅处理Silicone coated单腔导尿管[4-6]。常规组：导管经肛门插入至有大便及气体排出，胶布固定导管持续排便、排气直到肛门管旁边观察到有正常颜色及气味大便自肛门排出，腹胀缓解后拔管。改良组：在常规组上增加了当导管没有大便及气体排出后自上而下按摩腹部，进一步刺激肠管收缩蠕动，尽量排尽大便及气体后给予含10 mL甘油的开塞露1个经导管注入，以后每隔12 h重复1次。

1.3 效果观察指标

患儿排便恢复通畅(大便颜色、气味及食欲恢复正常)所需时间和病例数；患儿排便未能恢复通畅，出现发热、恶心或呕吐病例数。

1.4 数据处理

使用SPSS 13.0统计软件进行t检验和χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

52例患儿中，常规组排便恢复通畅率80%(20/25), 改良组为100%(27/27); 排便未能恢复通畅前，常规组出现发热、恶心或呕吐者20%(5/25), 改良组无，2组比较差异有统计学意义(P<0.05); 常规组排便恢复通畅(大便颜色、气味及食欲恢复正常)所需时间为(57.40±12.02) h, 改良组为(28.04±8.47) h, 2组差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

排便不通畅导致大便潴留是EC发生的主要危险因素。Soave手术保留了无神经节细胞的远端直肠，直肠段为双层肠壁，常导致内括约肌痉挛症候群，引起患儿排便不畅。HD患儿粪便蓄积导致黏膜缺血和细菌侵入、便秘，EC发生。EC先兆症状是腹胀、食欲下降、大便量减少及大便颜色陈旧、恶臭、便秘等[4]。HD患儿行Soave手术根治直肠吻合口完全愈合时间要15 d，15 d内应避免扩肛和灌肠，患儿要保持排便通畅主要依赖于自身肠管的收缩蠕动功能是否良好，若肠管收缩蠕动功能良好，通过肠管努力收缩，能克服吻合口痉挛、狭窄，保持排便通畅，避免便秘发生。本组患儿均为长段型HD，均为Ⅰ期根治，其中35例术前有EC病史。由于病变肠管长，一些患儿术前灌肠不充分，肠管收缩蠕动功能受损导致收缩、蠕动能力下降，可致术后早期容易发生排便不通畅。改良组27例患儿病情均好转，未出现病情转差患儿，这与能够及时恢复患儿排便通畅，缓解腹胀，大便颜色、气味与食欲及时恢复正常，终止积粪毒素吸收有关。

结果显示，给予HD根治术后早期发生排便不通畅患儿持续留置肛门管，每隔12 h经肛门管注入含10 mL甘油的开塞露1个，通过刺激肠管收缩，增加肠管的收缩蠕动能力，软化、稀释大便，能使肛门管排便、排气，保持通畅。经肛管注入开塞露前，确定导管没有大便及气体排出后注入，目的是使开塞露里的甘油不要注入肠内就马上随大便排出，尽可能让甘油在体内保留较长时间，如果注入开塞露后马上拔出导管会影响大便、气体及时排出，反复经肛门插管，由于直肠吻合口愈合不牢固，有增加吻合口瘘发生的风险。术中将患儿正常结肠拖下至齿状线上方与直肠吻合，切除了乙状结肠，甚至降结肠、横结肠，所以，腹部按摩应自上而下，通过按摩腹部更进一步增加肠管的收缩蠕动作用，尽可能排尽大便，缓解腹胀，减少大便毒素吸收。患儿最终因为及时恢复了排便通畅，食欲恢复正常，病情转好，很快进入良性循环。常规组20%(5/25)患儿病情加重，出现发热、恶心或呕吐等EC症状，这与未能及时恢复排便通畅、粪便潴留、积蓄时间过长、粪便毒素过量吸收有关。20号单腔尿管腔小，留置期间没有采取措施通管(每隔12 h经导管注入含甘油10 mL的开塞露)，容易发生大便堵管，加上患儿因长时间肠管过度扩张(肠管积粪、积气致腹胀)，肠管收缩蠕动能力下降，没有达到及时、充分排便、排气减压目的，使患儿病情进入恶性循环，最终引发病情加重，腹胀未缓解，大便颜色、气味及食欲未恢复正常就出现发热、恶心或呕吐等EC症状，由此需要配合静脉输液、抗生素抗感染及补充水电解质等治疗。改良组患儿恢复排便通畅所需时间显著短于常规组(P<0.05), 这与改良组患儿应用了开塞露有关。开塞露含有的甘油能软化、稀释大便，使肛门管排便、排气保持通畅，同时更进一步刺激了肠管的收缩蠕动，增强了肠管的收缩蠕动功能。常规组没有应用开塞露，仅依靠肠管自身的努力收缩以及插管过程对肠管的刺激作用排便、排气，所以恢复排便通畅时间较改良组长，增加了EC发生风险。留置肛门管拔管指征：观察肛管旁边看到肛门自行排出正常颜色、气味的大便，腹胀缓解后拔管。经肛门插入导管开始时大便均由导管排出，肛门周围没有大便，原因是患儿腹胀，肠管收缩蠕动功能下降，肛门括约肌痉挛，直肠吻合口狭窄，会夹紧导管。经肛门插入导管有大便及气体经导管排出，提示导管已经通过痉挛狭窄的直肠吻合口，到达有收缩蠕动功能的肠管肠腔，随着大便的排出，腹胀有所缓解，肠管压力减轻，大便毒素吸收下降，肠管收缩蠕动能力渐渐增加，最后看到肛门排出正常大便，提示肛门括约肌痉挛，直肠吻合口狭窄得到缓解，拔管后患儿能自行排便，EC风险不大。20F硅处理Silicone coated单腔导尿管为肛门管，虽然管腔小，容易发生大便堵管，但导管软硬适中，长期留置肠内不会发生肠穿孔[5]，固定好的导管不影响患儿活动，家长可抱起喂奶、穿尿裤等，改良组患儿资料显示，每隔12 h用含10 mL甘油的开塞露1个经导管注入，能有效避免大便堵管现象发生。粗大的橡胶肛门管虽然能减少大便堵塞导管，但患儿直肠吻合口未愈合牢固，发生吻合口瘘风险大，后果严重，而且粗大的橡胶肛门管较硬，经肛门插入持续停留肠内有肠穿孔风险，也不利于患儿活动及穿尿裤。

[1] 魏明发, 吴晓娟, 易斌, 等. 巨结肠根治术后便秘复发原因探讨[J]. 临床外科杂志, 2008, 16(5): 324.

[2] 李育梅, 蔡丹风, 许晓娜, 等. 经肛门巨结肠根治术后并发小肠结肠炎患儿的护理[J]. 护理学报, 2008, 15(1): 50.

[3] 李瑞琼, 罗丽红, 叶丽彦, 等. 家属行灌肠后扩肛预防先天性巨结肠患儿并发小肠结肠炎效果观察[J]. 护理学报, 2008, 15(1): 96.

[4] 李瑞琼, 罗丽红, 叶丽彦, 等. 肠道管理手册在常见型先天性巨结肠根治术后患儿的应用[J]. 广东医学, 2013, 34(3): 495.

[5] 李瑞琼, 罗丽红, 叶丽彦, 等. 两种不同通便护理方法对长段型先天性巨结肠患儿的通便效果[J]. 广东医学, 2009, 30(6): 1013.