循证护理在肝动脉栓塞化疗术治疗肝癌患者中的应用

龚丽娟, 刘 杰, 曹建彪

(北京军区总医院 肝病科, 北京, 100700)

循证护理学是指护士慎重、准确和明确地应用所获得的最好研究证据，结合护士的专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和意愿，将三者完美结合，制定出适合患者实际情况的护理计划并提供相应的护理措施。循证护理的核心思想是在客观、明确、最新的科学证据的基础上开展护理工作，利用证据决定不同患者的不同护理措施，是一种新的护理观念，应用循证护理方法比传统的护理方法更能够提高护士的临床护理水平[1]。肝动脉栓塞化疗术是医学界目前首选的肝癌非手术疗法[2]，将循证护理方法应用到肝动脉栓塞化疗术中可减少护理的盲目性，增加安全性，为患者提供适合的护理措施，从而促进患者康复。2011年12月—2012年6月本科对68例采用肝动脉栓塞化疗术的患者实施了循证护理，现将结果汇报如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组病例共68例，其中男47例，女21例，平均年龄51岁，所有病例均经临床、B超、CT、化验室检查及病理证实，诊断为肝癌，且已失去手术切除治疗机会，均行肝动脉栓塞化疗术。所有患者均采用seldinger技术，在局麻下经皮经股动脉穿刺插管，在X线监视下从右侧股动脉引入导管，由腹腔动脉至肝固有动脉及其分支，向病灶灌注化疗药物和栓塞剂，阻断肿瘤的血供[3]。本科常用的栓塞剂为碘化油5～15 mL，化疗药物为比柔吡星20～40 g、氟尿嘧啶0.5～1.0 g、拓喜粉针30 mg。术毕拔管压迫止血，穿刺点加压包扎。

1.2 方法

本组患者按循证护理方法进行观察护理，责任护士随时提出患者存在的问题，进行文献检索，查找护理实证，并对实证的真实性、可靠性和实用性进行审慎和讨论，将查找的实证与临床经验、理论知识及患者情况相结合，制定护理计划，并按护理计划实施护理措施。

1.3 结果

本组68例患者的治疗均获得成功，超声复查后病灶都有不同程度缩小。所有病例均未发生严重的并发症。

2 循证护理

2.1 循证问题

本组所有患者术前均出现不同程度的焦虑；68例患者中36例患者术前对肝动脉栓塞术相关知识不够了解，术后所有患者出现了不同程度的左上腹疼痛；62例患者出现持续中高热7 d左右；58例患者当天出现恶心呕吐症状；48例患者出现暂时性肝功能损害加重；18例患者出现嗝逆；7例患者出现白细胞减少；2例患者出现穿刺点出血。循证小组根据各方面问题进行相关文献检索，并对患者实施循证护理。

2.2 循证支持

针对以上问题进行国内外文献检索，为制定护理决策提供理论依据。患者对治疗知识缺乏产生焦虑情绪：肝病本身病程长，迁延不愈，多数中晚期肝癌患者往往对生活失去信心，精神压力大，加上对介入疗法不了解，担心预后，大大加重了患者的焦虑及恐惧心理。患者术后制动造成的不适感：患者术后24 h内须制动，绝对卧床休息，由于一种强迫体位时间过长，将产生精神高度紧张，导致较严重的不适感，此外患者术后24 h内需在床上大小便，也会造成患者的不适应。患者穿刺处出血：肝癌患者本身凝血功能差，治疗过程中为防止血栓形成，通过穿刺针向体内不断推注肝素抗凝剂，术后由于压迫不当或患者肢体活动过度，都会造成患者穿刺部位出血。患者栓塞术后常会出现疼痛、发热、恶心呕吐症状统称为栓塞综合征，是实质性脏器血管栓塞以后所出现的一系列症状[4]。患者术后出现化疗药物的毒副反应：栓塞治疗过程会向肝脏肿瘤灌注化疗药物，栓塞后可引起肝细胞进一步受损，多数会出现一过性肝功能异常，主要表现为胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶等不同程度升高，凝血酶原时间延长，胆碱酯酶下降等[5]。

2.3 循证观察和应用

2.3.1 术前指导及心理护理：护理人员应根据患者的性别、年龄、职业、文化程度、性格、宗教信仰等个体特点，用通俗易懂的语言解释栓塞治疗的必要性和重要性，介绍术前准备、术中配合、术后注意点及栓塞治疗的相对安全性和技术的可行性。① 协助患者完善各种化验及检查，如生化常规、血尿便常规、凝血时间、甲胎蛋白、心电图、腹部CT等; ② 告知患者术前1 d备皮，范围包括双侧髂前上棘至大腿上1/3及会阴部; ③ 进行碘过敏试验，取30%泛影葡胺1 mL静脉注射，15 min后观察有无胸闷、憋气、恶心、呕吐等症状; ④ 术前2 d训练患者床上排便; ⑤ 嘱患者术前6～8 h禁食、水。消除患者的紧张心理，以积极的态度配合治疗。患者对肝动脉栓塞治疗的期望值很大，术后一旦出现身体不适，如疼痛、发热以及化疗药物的毒副作用等不良反应，即可产生疑虑、忧郁和恐惧心理，甚至表现为愤怒、怨恨、自暴自弃等。随着现代医学模式的发展，心理护理已成为疾病治疗过程中的一个重要环节，其对恶性肿瘤患者更为重要[6]。因此，护士需经常与患者及家属沟通，了解患者的心理动态，告知患者治疗后可能会出现的副反应以及如何缓解的应对措施。尽量满足患者的生活需求，减轻患者的痛苦，并给予心理上的支持，使患者有安全感和信任感，保持稳定的情绪配合治疗，顺利度过术后反应期，达到治疗的目的，促进早日康复。

2.3.2 栓塞术后的舒适护理：术后协助患者采取合适的体位，并铺好一次性中单，以便治疗后床上大小便污染可及时更换，保持床单位整洁。满足患者在治疗期间的各种生活需要。护士应指导患者翻身方法，用手紧压穿刺处向健侧转动体位，避免屈膝、屈髋，及时为患者按摩受压处皮肤，可采用摇床设施适当摇高床头，治疗24 h后可下床活动，应尽量避免下蹲及增加腹压的动作。

2.3.3 穿刺部位的观察与护理：栓塞治疗后腹股沟穿刺点压迫止血15～20 min后给予动脉止血夹自黏性绷带加压包扎。术后观察6 h如穿刺处无出血可放松止血夹继续观察，24 h后可解除绷带。避免剧烈咳嗽、打喷嚏和用力排便。密切观察穿刺部位有无渗血、出血及血肿形成，如有渗出及时更换敷料，保持穿刺部位干燥，防止感染。因过度压迫还应密切观察右下肢有无血栓形成，观察穿刺侧下肢血液循环情况，每2 h需测患者的足背动脉搏动是否良好，并与对侧进行比较。观察有无下肢疼痛、麻木、肢体变冷、肤色苍白，一旦发生，应高度警惕是否有血栓倾向。本组2例患者治疗后出现穿刺点出血，主要与人工压迫不当、患者穿刺肢体活动过度和凝血功能不良有关。2例患者治疗后1 h后发现穿刺处出血，立即给予压迫穿刺点、及时更换污渍的被服，安慰患者放松心情、消除紧张情绪，重新加压包扎后未发现有新的出血。

2.3.4 栓塞综合征的护理: ① 疼痛的护理，疼痛是由于化疗药物对胃肠道刺激引起胃痛或碘油栓塞引起肝区胀痛[7]。对于疼痛，本科采取术后预防性遵医嘱给予芬太尼透皮贴8.4 mg贴于肝区止痛，芬太尼透皮贴可持续止痛72 h，对栓塞术后3 d内可能出现的疼痛有很好地预防效果，可明显减轻患者的疼痛症状。对疼痛剧烈且耐受力差的患者，可遵医嘱给予吗啡、哌替啶、布桂嗪等肌肉注射止痛[8]。应向患者说明疼痛的原因及缓解时间，同时要为患者创造清洁、安静、舒适的休息环境，防止一切不良刺激的影响，使患者放松心情，减轻疼痛; ② 发热的护理，发热主要是肿瘤坏死、部分吸收所致[9-10]。护理人员应遵医嘱准确及时地执行常规抗感染治疗，密切观察患者体温变化，可给予冰敷、酒精擦浴等物理降温措施；持续高热者可使用消炎痛栓肛入或乐松片口服等对症处理使体温降至正常。同时应保持室内空气新鲜，温湿度适宜；做好患者基础护理，口腔护理4次/d。当使用降温药物，患者体温下降、大量出汗时，应及时更换患者汗湿的被服，保持皮肤清洁干燥，嘱患者注意保暖，适量饮水，以免体液丧失过多引起虚脱; ③ 胃肠道反应的护理，肝动脉栓塞治疗后可出现不同程度的胃肠道症状，如恶心、呕吐。当患者恶心、呕吐时，嘱其深呼吸，将头偏向一侧，以免误吸引起呛咳或窒息。出现以上症状本科常采用甲氧氯普胺10 mg肌肉注射，严重者可静脉输入托烷司琼粉针使胃肠道症状有所减轻，同时化疗药物对膈神经的刺激，会引起膈肌反应性增高致痉挛从而引起呃逆，可给予哌甲酯粉针20 mg肌肉注射及足三里穴位注射等，可使症状缓解。患者栓塞治疗后6 h无呕吐者，可进高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化的流质饮食，根据病情逐渐过渡到半流食或软食，同时应进食含纤维素高的饮食，并指导多饮水，以保持大便通畅，有利于毒素排泄。患者治疗后恶心、呕吐严重者，应遵医嘱给予静脉补充营养。

2.3.5 化疗药毒副作用的观察与护理，密切观察生命体征：肝动脉栓塞化疗术后应密切观察患者生命体征的变化，定时测量血压、脉搏，并注意观察患者神志和尿液的量、性质，备好急救物品，警惕造影剂迟发反应的发生。同时给予保肝药治疗静脉输注，促进患者肝功能恢复。鼓励患者多饮水，促进毒物排泄，同时观察24 h尿量和尿色。

2.3.6 出院指导：患者出院后应指导患者注意休息，保持心情愉快、情绪稳定，同时指导家属关心、体贴患者，嘱患者避免劳累和较剧烈的体力活动。合理饮食，指导患者进高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免粗糙、干硬、过热、辛辣食物，保持大便通畅，减轻腹压，同时指导患者1、3、6、12个月回院定期复查。

[1] 阮海涛, 李玲, 曾铁英. 循证护理临床实践障碍及应对策略的研究进展[J]. 护理学杂志, 2013, 28(21): 94.

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[3] 谢波, 张阳. 原发性肝癌的介入治疗进展[J].中华全科医学, 2010, 8(3): 354.

[4] 刘立冬. 肝动脉栓塞化疗介入术后栓塞综合征的护理体会[J].中国现代药物应用, 2011, 5(7): 122.

[5] 郑丽平, 初晓燕. 肝动脉栓塞化疗术62例的护理[J].中国误诊学杂志, 2011, 11(32): 8028.

[6] 邢健, 吴蓉. 经导管肝动脉化疗栓塞结合华蟾素治疗原发性肝癌的护理体会[J]. 解放军护理杂志, 2012, 29(20): 63.

[7] 何晶晶, 蔡汝, 珠李月. 肝癌病人肝动脉栓塞化疗术后并发症的原因与对策[J].全科护理, 2013, 11(21): 1977.

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[10] 詹亚卿, 张晓丽. 肝动脉栓塞化疗术后并发症护理进展[J].护士进修杂志, 2010, 25(11): 1933.