62例冠状动脉造影及支架植入术后并发症的观察和护理

张海华, 肖凤琴, 蒋 霞, 杨小霞, 钱 颖

(江苏省泰兴市人民医院 心内科, 江苏 泰兴, 225400)

随着冠心病患者数量的不断增多，冠状动脉造影及经皮冠状动脉支架植入术的使用越来越普及，冠状动脉造影是诊断冠心病的一种有效方法，经皮冠状动脉支架植入术是治疗冠心病的有效治疗手段，具有创伤小、安全、疗效肯定、成本低的特点，但冠状动脉造影及支架植入术毕竟是一种创伤性治疗，不可避免会发生各种类型的并发症，因此如何减少并发症、并发症发生后如何提高护理水平对提高患者的舒适度有着重要作用。本院2012年6—12月行经皮冠状动脉造影及支架植入术共62例，术后发生并发症8例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组冠心病患者共62例，男49例，女13例；年龄37～93岁，平均65.5岁，其中行冠状动脉造影术患者36例；行冠状动脉造影+支架植入术25例；行冠状动脉造影+支架植入术+电生理检查+射频消融术1例。62例患者中5例患者造影示三支病变，未放支架需转上级医院进一步治疗; 1例患者右冠造影难以找到开口部位，窦底部造影示右冠极细小，冠脉CTA报右冠发出变异，前降支中段浅表型心肌桥；死亡1例。62例患者中直接经股动脉穿刺3例；直接经桡动脉穿刺55例; 1例患者先穿刺无名动脉，因动脉畸形改穿股动脉成功; 1例患者穿刺桡动脉未成功后行右股动脉穿刺; 1例患者穿刺右桡动脉未成功，考虑桡动脉扭曲，换用左侧桡动脉也未成功，后穿刺右股动脉; 1例患者右桡动脉畸形，改经左侧桡动脉途径。Darbano和Cafiero[1]认为，桡动脉途径的禁忌证包括桡动脉未触及、Allens试验异常等。有透析用动静脉内瘘是桡动脉穿刺的绝对禁忌证。桡动脉路径有皮下出血、肿胀、药液渗漏、机械性或化学性静脉炎等并发症。血管或皮肤破损、炎症、感染等，是桡动脉介入治疗的相对禁忌证[2]。

1.2 方法

患者术前常规使用抗凝剂，口服巴米尔300 mg、氢氯吡格雷300 mg。以后每天服用氢氯吡格雷75 mg、阿司匹林100 mg。对需进行动脉造影及支架植入术的患者进行Allens试验。Allens试验阳性可以经此路径，若阴性可经对侧桡动脉或经股动脉路径。术中动脉鞘管插入后，静脉注射肝素3 000 U, 硝酸甘油0.1～0.2 mg, 在完成冠状动脉造影后行PTCA或支架植入术前追加肝素2 000～5 000 U, 以后每小时追加肝素1 000 U。血管内置入异物改变了血流方向和速度，使血液发生凝集，肝素可以预防这一反应。为预防术中冠状动脉痉挛，在支架植入前及球囊撤出前，向冠状动脉内注入硝酸甘油0.1～0.2 mg[3]。支架和球囊在血管中扩张前使原先阻塞的血管更加阻塞，使用硝酸甘油扩张局部血管后能改善血液供应。

2 并发症结果

① 出血：术后切口渗血4例，予更换敷料，重新加压包扎，出血停止; 2例患者术后牙龈出血, 1例出血较多者医嘱予停用替罗非班，另1例出血较少者未作处理，后2例患者牙龈出血停止; 1例患者术后血液透析1次，后出现消化道出血，量约210 mL, 医嘱予除玻利维外停用其他抗凝、抗血小板药物，口服去甲肾上腺素，输血浆3.0 U, 补液治疗，患者否认有消化道溃疡等病史，考虑上消化道出血原因为手术应激、积极抗凝、术后透析等所致，经治疗后出血停止; 1例患者术后切口反复渗血，查血常规示血红蛋白40 g/L, 予重新加压包扎2次，输红细胞悬液4 U, 予止血、抗炎药物，复查血常规示血红蛋白90 g/L, 出血停止; ② 胸痛: 1例患者术中放入支架2枚，术后反复诉有胸痛，医生考虑为冠状动脉痉挛所致，予扩血管、解痉治疗后好转; ③ 心功能不全: 1例患者术后第2天出现心功能不全症状，查BNP554 pg/mL, 氧分压58 mmHg, 氧饱和度91%, 予多巴胺及多巴酚丁胺治疗后好转; ④ 低血压: 1例患者术中发生低血压，医生考虑为血管迷走反射，予阿托品治疗后好转; 1例患者术后低血压，医生考虑为术中注入20万U尿激酶所致，予升压治疗后好转; ⑤ 胸闷: 1例患者术中诉胸闷，测心率40次/min, 血压85/50 mmHg, 医生考虑为血管迷走反射，予阿托品治疗后好转; 1例患者术后诉时有胸闷，患者合并心脏神经官能症，结合精神调节后好转; ⑥ 继发性癫痫: 1例患者10年前有脑出血病史，术后半小时突发神志不清，双眼上翻，四肢抽搐，约1 min后自止，仍神志恍惚，头颅CT示双侧基底节腔隙性脑梗死、皮下动脉硬化性脑病，术后1 d患者呼之不应，口吐白沫，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm, 对光反射存在，医生考虑为继发性癫痫，予对症治疗后好转; ⑦ 消化道症状: 3例患者术后出现不同程度的恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等，予护胃、止吐、抑酸治疗后好转。

3 护 理

3.1 出血的护理

术后出血与术中应用大剂量的肝素，干扰了凝血过程有关[4]。经桡动脉路径者嘱患者术侧上肢制动，嘱患者应抬高手臂，自然放松，不要紧握拳头，不做支撑动作。密切观察患者桡动脉搏动情况，并注意手掌、甲床、颜色、温度的变化[5]。对伤口有皮下淤血或血肿者，用水笔标好淤血或血肿的范围，以便观察有无继续出血，及时予以压迫止血[6]。桡动脉压迫器包扎解除后，嘱患者不要污染穿刺点，以避免污染。观察患者有无鼻黏膜出血、齿龈出血、消化道、泌尿道出血。发现柏油样便应详细记录大便次数及性状，留取大便标本并报告医生。腹痛者禁用热水袋，以防肠出血。消化道出血者暂时禁食，静脉高营养。恢复期逐渐进流食、半流食。禁食核桃、瓜子等坚硬食品。鼻出血用油纱布或脱脂棉球填塞，齿龈出血局部用吸收性明胶海绵或巴曲亭，关节出血局部冷敷加压包扎。保持口腔、皮肤清洁、洗漱时避免摩擦、碰伤[7]。

3.2 预防血管迷走反射的护理

常发生于局麻不完善，患者疼痛明显时拔除鞘管时，再加上手术时间过长及患者禁食等因素，表现为患者面色苍白、大汗淋漓、恶心呕吐、心率减慢、血压下降。正确拔管操作规程：拔管前做好患者的心理护理，避免过度紧张，排空膀胱，不宜空腹或进食过饱，拔管前准备急救药品；拔管时切口处进行局部麻醉，根据患者的心功能情况及临床症状随时调整液体速度；拔管后按压切口力度不宜过重，在拔管整个过程中，应严密监测患者的神志、面色、表情、心率、血压等，配合医生对症处理；建立静脉通路，除心衰患者外，术中常规予以持续补液，以避免因血容量不足而引起血管迷走反射[8-10]。

3.3 胸闷、胸痛的护理

术前详细了解患者的临床资料，做好术前宣教，向家属及患者介绍手术流程及可能出现的并发症，防止患者情绪紧张。患者术前的心理素质及心理健康状况与术后恢复、疗效及预后密切相关[11]。对情绪高度紧张的患者术前晚可给予安定5 mg口服，术前30 min可肌肉注射安定10 mg。当球囊导管送至狭窄部位并进行扩张时，患者出现胸闷、气短、心前区疼痛时，这时护士应严密观察血压、心率等变化，记录球囊扩张时间，及时汇报处理[12]。术后发生心绞痛时，嘱患者卧床休息，安抚患者情绪，含服硝酸甘油片或静注硝酸甘油，给予吸氧并心电监护，密切观察患者病情变化，备好急救药物器械，对发生心律失常，按医嘱对症使用药物治疗，必要时行电复律或电除颤[13-14]。

3.4 癫痫的护理

观察癫痫发作的类型、持续时间、次数，给予抗癫痫的药物后的疗效、副作用，发作时护理人员要做好防范工作，如果发现异常情况应立即通知医生并给予及时有效的处理。

3.5 术后胃肠道反应的护理

对比剂在50～100 mL者，出现胃肠道反应轻，甚至无反应；对比剂在300 mL以上者，均有不同程度的恶心、呕吐、腹胀、食欲不振等胃肠道反应。当出现恶心、呕吐时，立即给予肌注甲氧氯普胺10 mg, 及时清除呕吐物，适当补充液体；对于腹胀者，给予加强胃动力的药物，严重者予肛管排气或胃肠减压；对于食欲缺乏的患者，要做好饮食指导，在不影响病情的前提下尽可能满足患者的饮食嗜好[15-16]。

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