食管癌贲门癌术后胸内吻合口瘘的护理措施分析

张月娟, 曹影婕, 张建芬

(苏州大学附属第一医院 心胸外科, 江苏 苏州, 215006)

胸内吻合口瘘是食管癌和贲门癌手术后最严重且病死率最高的并发症[1], 文献[2]报道其发生率为3%～5%，病死率可达50%以上。随着食管外科技术的发展和医护经验的积累，胸内吻合口瘘的发生率和病死率已有所下降，但仍显著高于其他消化道吻合口瘘。2006年12月—2012年8月本院心胸外科行食管癌、贲门癌手术中有1109例行胸内吻合，术后出现吻合口瘘共18例，现对其预防和护理措施做回顾性分析并报告如下。

1 临床资料

本组胸内吻合口瘘共18例，女3例，男15例，年龄53～77岁，平均60.2岁。吻合口瘘发生率1.6%，其中死亡3例，病死率16.6%。食管中段癌13例，食管下段和食管-胃交界部癌5例。本组患者合并高血压者6例，糖尿病者1例。所有病例均以机械吻合器吻合。

本治疗组病例发生吻合口瘘后均采用以下治疗措施: ① 禁食; ② 持续胃肠减压; ③ 抗感染、制酸治疗; ④ 充分引流，伤口换药; ⑤ 肠内和肠外营养支持; ⑥ 除1例患者曾行手术胸腔冲洗并空肠造瘘，其余患者均行保守治疗。所有病例在病情稳定、症状缓解后复查上消化道造影，瘘口仍未愈合者于透视下置入食管支架或胃镜下封堵。

本组患者中，自行愈合者8例，置入食管支架治愈者4例，胃镜下生物蛋白胶封堵治愈者3例，死亡3例，死亡原因分别为消化道大出血、多器官功能衰竭和肺部感染。

2 病因分析及护理

2.1 病因分析

吻合口瘘的原因分为医疗技术原因和患者体质原因2大类。医疗技术原因主要是食管及胃肠血供受损[3]，吻合口黏膜对合不良、张力过大，切端残留，也包括术后低血压、使用缩血管药物[4]、胃肠减压不充分等原因。患者体质原因主要是机体营养不良，组织愈合能力弱，包括糖尿病、贫血、低蛋白血症等。18例胸内食管胃吻合口瘘中，发生于术后早期(72 h以内)的2例，中期(4～14 d)的14例，晚期(2周以上)的2例。早期瘘主要由吻合不理想导致。中期瘘所占比例最高，占本组病例的77.8%，与局部感染、制酸及胃肠减压不充分以及多种原因所致组织愈合能力弱等因素有关。晚期瘘多为局部感染引起。

2.2 术前准备

评估患者的全身情况，筛选高危人群，重点对营养不良、食管梗阻严重和患有糖尿病的患者采取预防性措施: ① 营养状况的改善。应指导其摄入营养均衡的半流质或流质饮食，尤其是富含优质蛋白质和维生素的食物。对于消瘦或进食困难的患者，还应给予静脉营养，纠正水电解质紊乱、贫血和低蛋白血症; ② 糖尿病的控制。高血糖易致切口愈合不良和感染风险，吻合口瘘的几率增大。术前应指导患者制定糖尿病食谱，按时分发降糖药或注射胰岛素，将血糖应控制在理想范围7～10 mmol/L; ③ 消化道准备。食管癌患者梗阻上方的细菌学调查阳性率高达34.07%, 易引起局部感染、糜烂、溃疡，轻者愈合延迟，重者发生吻合口瘘[5]。术前减轻组织水肿和污染的方法包括：指导患者正确刷牙，处理口腔感染；口服本院药剂科自制的复方卡那霉素合剂(主要成分是单硫酸卡那霉素和盐酸普鲁卡因)，消除消化道黏膜的炎症和水肿；梗阻严重者可给予食管冲洗，具体方法是术前3 d每日2次将胃管插入至梗阻部位上方予3%高渗盐水冲洗。

2.3 术后措施

常规护理：监测呼吸、心率及血氧饱和度等生命体征的变化。鼓励患者深呼吸，定时翻身拍背，协助排痰，促进肺复张，预防术后肺部并发症[6]。严密监测和控制血糖。定时口腔护理。重点观察有无突发吸氧不能缓解的呼吸急促、剧烈胸背部疼痛等症状。

发热的观察：术后常规体温监测，如有突然发热、发热不退或反复发热，结合白细胞计数和中性粒细胞比例升高、脉搏加快等表现应重点考虑吻合口瘘的可能。本组病例中有17例发热，体温波动在37.8～39.2 ℃, 其中15例经治疗后体温恢复正常，有1例术后体温始终在正常范围内。

引流管道的护理：术后胸腔内感染和积液均可增加吻合口瘘的风险，而消化液的溢出也可提示吻合口瘘的发生。因此保证胸腔引流管通畅极为重要，可以防止胸腔内渗液、渗血或脓液存留。应注意及时更换引流瓶，防止逆行感染，每小时挤压引流管1次，防止阻塞。观察引流量、胸液的性质和颜色，引流液浑浊或有消化液成分应高度怀疑吻合口瘘[7]。吻合口瘘的患者在治疗中需积极加强引流，如有胸腔积液，需在超声或CT引导下置管引流，必要时留置多根位置不同的引流导管，保证胸腔内炎性积液通畅引流。本组所有病例均行胸腔闭式引流，其中10例术中于纵膈食管床置入纵隔负压引流管，8例术后放置了多根引流管。此时应指导患者采取正确的体位和活动方式，防止引流管脱落、扭曲、阻塞及引流液逆流。

保持有效的胃肠减压：胃肠减压是减轻吻合口张力或减少消化液外溢的主要措施[8]。必须随时保持胃管通畅，每日2次定时用少量生理盐水冲洗胃管并抽吸胃液，持续保持负压吸引，详细观察和记录引流量及性状。胃肠减压管妥善固定并定时检查，避免脱落或患者自行拔出。

切口的观察：发生胸内吻合口瘘时，溢出的消化液常侵蚀切口，导致切口感染。切口的观察对于诊断吻合口瘘有很强的提示作用。本组病例中有5例先发现切口感染，在处理切口或进一步检查时确诊为吻合口瘘。因此，术后切口应定时查看并换药，注意敷料是否干燥，切口是否红肿、有无波动感或分泌物，做到尽早发现，以利于尽早治疗。

营养支持：吻合口瘘的患者均须长时间禁食，由于感染导致的高分解代谢将降低吻合口的愈合能力，应给予营养支持[9]。常用深静脉置管给予静脉高营养支持，此时须加强置管的护理，防止感染引发菌血症，并监测血糖，注意有无不良反应。术后早期积极建立肠内营养，利用术中留置空肠造瘘或十二指肠鼻饲营养管管饲流质甚至半流质饮食。如术中未留置肠内营养管道或者管道意外脱出，应在DSA下置入空肠造瘘管。针对患者的

具体情况，注意营养搭配和平衡。本组病例中3例有空肠造瘘管, 9例有十二指肠营养管，术后均给予定装营养制剂，效果良好。肠内营养应注意控制营养液的温度、浓度、总量，输注时速度宜慢或使用输液泵控制滴速，温度控制在37 ℃左右，观察有无腹痛腹泻、呛咳等。鼻饲时应取半卧位，防止误吸。对鼻饲管或造瘘管应牢固固定，输注前后用温开水冲洗导管，防止脱出和堵塞。部分患者可能出现便秘症状，注意保持排便通畅，必要时可辅助中医针灸的方法缓解腹胀症状。心理护理：吻合口瘘的患者多有反复发热、剧烈疼痛等显著的不适症状，营养制剂也可能引发消化道的不良反应，留置引流管导致生活不便，加之病程延长，心理负担明显加重[10]。患者会产生情绪低落、孤独、失望、沮丧等消极心理。这些消极心理可能加剧生理活动失衡，导致病情反复、恢复延缓甚至患者的不配合。因此，必须细致把握患者的心理状况，耐心解释治疗方案，讲解各种治疗措施的必要性，指导患者睡眠体位、床上排便以及活动时的注意点，理解并减轻患者的痛苦，耐心开导，鼓励其树立战胜疾病的信心，使之积极配合治疗。

[1] 龚太乾, 蒋耀光, 王如文, 等. 食管癌术后早期并发症及死亡原因分析[J]. 中国胸心血管外科临床杂志, 2005, 12(3): 173.

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[10] 杨晓海, 齐琳琳. 食管癌术后胸内吻合口瘘致胸腔感染的护理[J].中华医院感染学杂志, 2010, 20(9): 1258.