经导管射频消融术治疗52例房颤患者的护理体会

漆 璐

(首都医科大学附属北京世纪坛医院 药物Ⅰ期临床试验研究室, 北京, 100038)

心房颤动(房颤)是临床上最常见的心律失常症状之一，随着年龄增长发病率逐渐增加，中国房颤总发病率为0.77%，80岁以上自然人群中的房颤患病率高达7.5%[1]。患者常常表现出胸闷、心悸、头晕、乏力等症状，严重时甚至引发心力衰竭、血栓栓塞等致死性并发症，不但严重影响患者的生活质量，而且危及生命。临床实践证明药物治疗房颤的效果不佳，不仅容易反复发作，还有较大的副作用。2000年Pappone等[2]首创的在CARTO系统指导下的环肺静脉口消融术(也称导管射频消融术)治疗心房颤动以其微创、无副作用、恢复快、痛苦小等特点成为房颤治疗的主要手段之一。经导管射频消融治疗房颤可重建窦性心律，显著缓解症状，有效提高患者生活质量和生存率，现已被广泛房颤患者接受。本院于2012年1—12月对52例房颤患者行经导管射频消融术治疗并配合合理的护理措施，取得较好疗效，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取52例心房颤动患者，其中男39例，女13例；年龄41～78岁；病程6个月～18年；阵发性房颤41例，持续性房颤11例。患者均为经药物治疗无效、疗效不佳或无法耐受药物治疗者、寻求积极治疗者；均排除了各种先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌病、甲状腺功能亢进等疾病，患者均为耐受手术者，经医生详细解释后自愿接受导管射频消融治疗，并签署手术知情同意书。

1.2 方法

患者取平卧位，铺巾给予消毒后进行麻醉。先行左锁骨下静脉穿刺，置入冠状窦电极导管，再行右侧股静脉穿刺，插入长鞘；房间隔成功穿刺后，行左、右肺静脉选择性造影，并确定左右肺静脉的开口位置。随后给予冷盐水灌注消融导管入左心房，在CARTO系统指导下构建出左房电解剖图[3]。待选定消融靶点后依次行左右侧环肺静脉口外线性消融，以房颤自行终止或肺静脉内无电位为消融终点。

1.3 结果

52例患者均顺利完成手术，3例术后出现阵发性房颤，1例出现恶心呕吐，1例出现发烧，2例患者出现迷走神经反射，经对症处理后好转。术后随访6个月，其中38例术后无房颤发生，12例术后房颤发作次数显著减少，有2例术后于5个月内复发。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理指导：房颤患者多有病程较长且经常反复发作，有药物治疗失败史，对射频消融治疗的了解不深。担心较高的手术费用，多有紧张、担忧。为此，首先向患者及家属简单讲解手术过程及具体的操作程序，并告知术中术后可能出现的症状。详细介绍相关知识，阅读相关宣传图画，特别是该技术的微创性、疗效和优点，使患者充分了解术前、术中及术后的各种注意事项，耐心解答患者提出的各种疑问，同时介绍手术成功的患者与之多交流，使其增强治疗信心，调整好心理状态，主动接受手术。同时，须向患者及家属说明，房颤射频消融术因个体差异性也有一定的复发率，并非一劳永逸，使其对复发有一定的心理准备，以免术前期望过高导致术后复发时出现失望心理[4]。

2.1.2 完善术前准备: ① 协助医生完成各项术前准备。实验室化验检查包括血常规、尿便常规、生化全项、凝血功能及甲状腺功能，各种影像学检查包括食管超声检查心房有无附壁血栓形成、心脏彩超、胸片等，还需完善既往病史的系统回顾、详细的体格检查及心电图、Hollter等专科检查; ② 术前1 d相关准备。在术前1 d给予手术区常规清洁备皮，备皮范围为双侧腋下、双侧腹股沟部及会阴部。做碘过敏试验，并准确记录，术前1 d晚餐应清淡饮食，零点后禁食禁水; ③ 用药管理。长期口服华法林等抗凝药的患者，于术前3 d应停用，取而代之为每12 h皮下注射低分子肝素1次，但术晨应暂停低分子肝素1次，避免术中出血[5]。于术前30 min遵医嘱预防性地给予抗生素1次。术前1晚保证患者充分的睡眠质量，因紧张不能入眠者，给予镇静剂; ④ 特殊准备。因术后需平躺6 h，因此在术前应提前训练床上大小便，避免因术后体位改变后及伤口疼痛导致的排尿困难[6]。如患者极其虚弱或有尿潴留症状特殊情况时，术前常规给予留置导尿，防止术中污染手术区域，也防止患者术后因尿潴留引起不适; ⑤ 术中器械物品及药物的准备。提前备好术中所需要的仪器及各种导管、敷料及各种急救药品，确保各种仪器保持功能良好，处于随时备用状态。

2.2 术中护理

2.2.1 一般护理：建立静脉通路，一般采用静脉留置针外接三通及延长管，保留多条静脉通路，以方便术中及时麻醉、用药、输液等需求。用宽带布轻轻约束患者四肢，避免其接触周围金属器具而引起电流短路；术中多询问患者有无不适情况，给予安抚，使其保持清洁、舒适。如有呕吐等情况发生，应将头偏向一侧，并及时处理呕吐物，以防止误吸导致呼吸不畅甚至窒息。

2.2.2 术中配合：协助医生依次进行深静脉静脉穿刺、心电生理检查、标记旁道定位及射频消融等操作。在X线指引下房间隔穿刺成功后，为预防鞘管血栓形成，可给予全程血液肝素化，为保证肝素盐水灌注通畅，应用输液泵进行。为保证手术的顺利进行，可适当使用芬太尼等药物镇静止痛，缓解环肺静脉消融过程中可能引起的剧烈不适。术中要严密观察患者的神志、心律、各项生命体征(心率、血压、血氧饱和度)及尿量变化，如出现异常情况应及时通知医生给予处理。此外还应高度关注患者的主诉，多给予鼓励和安慰。

2.3 术后护理

2.3.1 心理护理：术后在医护人员护送下入CCU病房观察，护送人员应与CCU护理人员做好术后交接工作。入住CCU后需严格限制探视时间及人数，保持室内舒适安静的状态。因限制家人探视，应向患者做好解释工作，做好患者心理工作，使其理解，告知为保证手术顺利，还需在监护室中观察24 h[7]。耐心解答患者的问题，并再次向患者讲解术后的注意事项。

2.3.2 严密观察病情变化：术后给予持续心电血压、血氧饱和度监护，严密观察体温、心律、心率、呼吸、血压、血氧饱和度，每30 min记录1次。特别要注意心律的变化，本组中有3例术后出现阵发性房颤，2例观察1 h后转窦，1例给予药物稳固治疗后转窦。在此阶段一定要重视患者的主诉，多询问患者有无胸闷、心悸等不适。若出现胸闷、出冷汗、血压低、心率快、奇脉、心音低等异常情况，应警惕并发症的发生[8], 及时报告医生并协助处理。

2.3.3 穿刺部位的护理：穿刺点一般选择左颈内静脉和右股静脉。因术前、术后均需抗凝治疗，且手术时间长、肝素代谢慢，常常容易出现伤口处出血及血肿，延误患者康复。手术完毕拔管后应局部以手指按压止血10～15 min, 直至确认穿刺点无渗血后以无菌纱布覆盖伤口处，再用弹力绷带以8字交叉法给予伤口处加压包扎，并以1 kg砂袋压迫伤口处，嘱患者平躺6 h, 术侧肢体应制动24 h，避免过早活动。定时观察伤口的敷料情况，如有慢性渗血应及时通知医生给予处理，并密切观察。如有大量渗血的情况发生，应立即用食、中、无名指压住穿刺点，配合医生再次用弹力绷带给予加压包扎。同时应定时观察双侧肢体的颜色、温度，并触摸足背动脉搏动情况，以了解肢体供血情况。本组中有1例患者出现右足背动脉搏动较弱，经医生检查后为加压包扎过紧，给予稍稍放松后好转。

2.3.4 体位护理：患者术后需保持术侧肢体制动及长时间平卧位休息，常常会出现腰酸、背痛、腹胀等不适症状。可采取局部按摩腰部、垫软枕等措施以增强其舒适感，向患者讲解制动的必要性。24 h后患者穿刺处无渗血，无头晕不适等症状，生命体征平稳，可转出CCU，同时应鼓励其下床活动，以促进血液循环，预防血栓。嘱其改变体位时动作宜慢，避免发生体位性低血压[9]。

2.3.5 饮食指导:因房颤射频消融术部位的解剖位置在食管附近，应做好患者的进食、饮水等生活护理，以防止心房食管瘘的并发症的发生。术后应嘱患者多饮水，以促进体内造影剂排泄，同时给予患者温凉清淡软食，饮食宜富含高蛋白、高维生素，少吃多餐，易于消化。

2.3.6 药物应用及护理：术后4 h遵医嘱给予患者低分子肝素及抗生素治疗，并且遵医嘱服用抗心律失常药物。期间需密切观察有无出血倾向，如牙龈出血、皮下淤斑、消化道出血等，如有以上症状出现应及时通知医生给予对症处理。对于持续房颤患者术后常规服用胺碘酮，并给予24 h动态心电图监测，监测心律的变化[10]。

2.3.7 预防并发症：射频消融术常见的并发症有心包填塞、血栓形成、肺静脉栓塞、迷走神经反射、血气胸等[11]。本组中有2例患者出现心率慢、迷走神经反射，给予对症处理后好转。未出现其他并发症。应时刻提高警惕，尽早识别并发症的早期征象，尽量避免或降低并发症的发生，提高患者的生命质量，提高手术成功率。心包填塞是射频消融术后最严重的并发症，如术后发现患者面色苍白、烦躁胸闷、血压下降、四肢抽搐、室颤、心脏停搏等症状，可怀疑为心包填塞，应立即通知医生并给予积极抢救。心包穿刺引流是缓解心包填塞的首选方法[12]。一旦确诊后应立即给予止血、升压、快速补液及抗心率失常治疗，同时做好配血、输血、床边心超、行心包穿刺术、床旁抢救的准备，备好除颤仪及急救药品物品。本组患者未发生心包填塞症状。

2.4 健康宣教

嘱患者出院后应注意休息，避免劳累及剧烈运动，保持充足规律的睡眠，保持心情平和、情绪稳定，防止情绪剧烈波动。术后可做适当的活动，尽早恢复体能。同时必须严格遵医嘱服药，不可随意自行停药。服药期间如出现鼻出血、牙龈出血、皮下淤斑及黑便等要及时复诊，检查凝血功能，以便医生根据化验结果给予调整用药，不可自行调整。教会患者及家属监测心率及脉搏的方法，并自我监测心律变化及生命体征的变化。向患者说明3个月内若出现胸闷、心悸等不适，不要过度紧张，讲明术后心房肌为愈合完全可能会导致诱发阵发性房颤，这是正常现象，并不是手术失败造成的[13]。出院观察3个月，每个月都应回院复查1次动态心电图，如出现异常情况可随时就诊。

3 讨 论

近年的临床实践证明，射频消融术治疗房颤是安全、有效的，由于其是一项新的治疗技术，操作较复杂，术中所用的介入材料及仪器种类繁多，需要高质量的护理配合，因而对护理提出了更高的要求，做好患者的术前，术中和术后护理可有效减少各种并发症发生，是提高手术治疗成功率和患者生活质量的重要保障。护士不仅要详细掌握房颤治疗及射频消融术的专科护理知识，熟悉专科操作技术，为接受射频消融术治疗的患者提供准确、有效的护理措施，还要有足够的耐心和技巧与患者交流沟通，从始至终的做好患者及家属的心理护理，使患者对这项新的治疗技术认可。在术后应加强病情观察、防止各项并发症，做好穿刺处的护理，给予正确的活动及饮食指导。出院时给予充分详细的健康指导并跟踪随访，使患者出院后能做到自我监测，提前预防。

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