高位截瘫并发低钠血症的原因及护理对策

张星丽, 郑晓缺, 李红菊, 赵 雪

(解放军总医院 骨科, 北京, 100853)

低钠血症指血清钠离子浓度<135 mmol/L, 是颈髓损伤尤其是高位颈髓损伤早期严重的并发症之一，发生率在颈髓损伤患者中高达45%～77.8%[1], 也有文献[2]报道发生率为45%～100%。低钠血症临床症状不典型，极易被忽视，若发现或治疗不及时，可使病情恶化，严重的低钠血症还可加重神经系统损伤甚至导致死亡，现将本科收治的51例高位截瘫并发低钠血症患者的相关护理体会报告如下。

1 临床资料

2008年3月—2010年3月本科共收治高位截瘫患者并发低钠血症患者51例，男36例，女15例，年龄17～69岁,平均39岁，其中车祸伤35例、高处坠落伤10例、重物砸伤6例，脊髓损伤水平在C6～C7者20例、C5～C6者15例、C4～C3者13例、骨折并脱位3例，所有病例均行CT或MRI检查及体格检查且符合高位截瘫的诊断标准，排除合并颅脑损伤、心肝肾疾病及慢性消耗性疾病，入院时间为伤后3 h～7 d, 入院后监测心率、血压、血钠、24 h尿量，密切观察意识状态，发生低钠血症时间为伤后3～16 d, 血钠在112～130 mmol/L, 经治疗与护理49例患者血钠恢复正常后出院，另2例患者放弃治疗。

2 护理对策

2.1 心理护理

截瘫是一种严重的创伤性损伤，伤情严重而复杂，在治疗和恢复期间由于病程长、见效慢，患者常紧张、悲观、失望，同时也会因抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)引起难以忍受的口渴而产生焦虑情绪，护士应多用鼓励性语言与之交谈，解释控制饮水的重要性，使其树立战胜疾病的信心，消除急躁情绪，以最佳的思想状态投入治疗。

2.2 严密观察病情

持续心电血压监测，观察精神状态、意识、有无口渴及皮肤干燥等脱水症状，发现患者疲乏无力、倦怠、无神、表情淡漠、恶心、呕吐、腹胀、血压下降等症状，应疑为低血钠，需及时进行血钠和尿的检测。尿的检测应包括24 h尿钠测定、尿密度测定，记录24 h尿量。

2.3 持续低流量吸氧

吸气流量为0.5～3.0 L/min，颈髓损伤后患者均有不同程度的呼吸功能障碍，缺氧使肺内小气道阻塞致肺动脉高压，右心房内压升高，心房肽(ANP)增加。ANP水平与血钠浓度呈负相关，因此脊髓损伤后持续低流量吸氧可降低ANP水平，纠正低钠血症。

2.4 生化指标

入院后留取静脉血标本，查血浆渗透压、血清钾离子(K+)、钠离子(Na+)、钙离子(Ca2+)、抗利尿激素(ADH)、血浆肾素活性，记24 h尿量，尿钠监测，一般血清钠<135 mmol/L时无明显临床症状，血清钠<130 mmol/L可出现食欲缺乏、疲乏无力、口渴、腹胀及表情淡漠等临床症状[3-4]。定时监测电解质，密切观察生化指标的变化并结合临床表现，及时准确的评估对于预防顽固性低钠血症十分重要[5]。

2.5 观察尿量

准确记录尿量，尿量不仅可反应低钠血症的发生和发展程度，也是确定补液量的可靠依据。本组患者15例尿量最多达8 200 mL/24 h, 出量明显超过入量3 000 mL, 予及时检查，发现血清钠明显降低。有文献[1]报道，尿钠在低钠血症之前6～12 h就明显上升，故观察尿钠变化有利于及时发现低钠血症。

2.6 补钠护理

在盐摄入或补给正常情况下，出现低血钠(血钠<130 mmol/L)、高尿钠(>80 mmol/24 h)，在治疗原发病过程中出现胃肠道症状、精神异常和意识改变，表现为腹胀、恶心、呕吐、烦躁、精神萎靡、嗜睡，进而抽搐、昏迷。治疗原则为积极补液，扩充血容量并维持钠盐代谢正平衡[6]。根据尿量决定补液量，补钠量根据血钠计算，需补充钠的计算公式: Na+(g)=(142 mmol/L-实测[Na+] mmol/L)×0.6×体质量(kg)/17 +每日生理需要量4.5 g。第1天争取补足缺乏量的一半, 3 d内将血钠补到正常。血钠<120 mmol/L，伴有意识障碍、抽搐等神经症状时，可静脉滴注3%氯化钠，以0.1 mL/(kg·min)的滴速[7], 补钠时应选大静脉，以减少对血管的刺激。应注意，纠正血钠浓度不可过高，速度不可过快，越低越要谨慎，纠正低钠血症会导致脑桥髓鞘的破坏，按每小时提高0.5 mmol/L, 先将血钠浓度提高到120～125 mmol/L, 同时应用呋塞米以减轻渗透压性脑水肿，但输注速度每小时不应超过150 mL, 最好每小时血清钠浓度上升不超过0.7 mmol/L, 24 h不超过20 mmol/L[8]。对清醒患者鼓励多饮淡盐水，进食挂面、咸菜、萝卜、猕猴桃等含钠高的食物，同时多饮橙汁和多食香蕉等含钾高的水果。

2.7 用药护理

在补钠的过程中注意速度不可过快，越低越要谨慎，密切观察生命体征变化，记录每小时尿量，不断监测血钠浓度，依据血钠浓度调整补钠方式。使用利尿剂的同时还要增加钠盐的摄入，以免尿量增加后再次导致血钠浓度下降。应用甲强龙等激素类药物时会引起水钠潴留导致血压升高、心率及心律变化，应加强对血压、心率、心律的监测。

3 讨 论

研究[8-9]报道，中枢性原因导致的低钠血症是尿稀释功能受损后表现为逐渐加重的低血钠、高尿钠综合征，包括脑性盐耗综合征(CSWS)和抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)。CSWS和SIADH均可引起低血钠、高尿钠及低钠血症的表现。两者区别：CSWS是真正低钠、尿钠增高、低血容量；SIADH所引起的是低渗性低钠血症或高容量型低钠血症，血容量正常或者增加，细胞外液扩张，不是真正缺水。同时，SIADH使血中ADH升高，CSWS血中ADH无异常。治疗不同：CSWS应积极补充血容量，补充丢失的钠盐；SIADH以限液、限水为主，24 h水摄入在1 000～1 500 mL[10]。在护理工作中，护理人员应提高对低钠血症的认识，对高位截瘫患者早期密切观察

生命体征、意识状态、尿量及生化指标变化，了解CSWS和SIADH的发病机制，掌握低钠血症的临床表现，及时准确评估及诊断，发生低钠血症时及时合理补钠，熟练掌握补钠原则及补钠速度，定时监测血钠、尿钠、渗透压的变化并准确记录24 h出入量，避免低钠血症的发生及发展。综上所述，低钠血症在高位颈髓损伤患者中十分普遍，其主要原因为中枢性原因。低钠血症的发病率与颈髓损伤的平面高度、损伤程度、是否合并其他系统感染以及患者体温相关。此类患者的护理应当包括心理护理、病情观察、生命体征监测，同时应注意补钠速度和治疗相关并发症的护理观察。

[1] 王兰芝, 李慧, 王玲玲. 急性颈髓损伤并发低钠血症36例护理体会[J].中国实用神经疾病杂志, 2013, 16(1): 93.

[2] 王旭光, 刘斌. 急性颈髓损伤致低钠血症的研究进展[J]. 内蒙古医学杂志, 2011, 43(2): 186.

[3] 张立, 蔡钦林, 党耕町, 等. 急性完全性颈髓损伤患者水钠代谢紊乱及血浆心钠素的变化[J]. 中华创伤杂志, 2001, 17(8): 460.

[4] 李志华, 靳怀明. 颅脑损伤后致中枢性低钠血症临床诊治分析[J]. 河南外科学杂志, 2012, 18(2); 50.

[5] 王妙珍, 杨素青, 马希云. 颈髓损伤高位截瘫并发低钠血症的护理[J].内蒙古医学杂志, 2011, 43(5): 625.

[6] 王敏, 葛丽平. 颈髓损伤并发低钠血症的循证护理[J].当代护士, 2011, 8: 38.

[7] 唐六一, 胡豇. 颈脊髓损伤并发低钠血症[J].四川医学, 2008, 29(7): 857.

[8] 朱丽霞. 颅脑损伤致中枢性低钠血症的护理[J].现代医药杂志, 2012, 5: 777.

[9] 易海波, 庄顺福, 李瑞生, 等.中枢性低钠血症67例临床诊治[J].福建医药杂志, 2013, 35(4): 23.

[10] 王敏, 葛丽平. 颈髓损伤并发低钠血症的循证护理[J]. 当代护士, 2011, 8: 38.