杨德全治疗慢性乙型肝炎经验

杨 勤，杨德全，李勇华，李杏英，张 薇

（重庆三峡医药高等专科学校中医系，重庆404120）

杨德全教授为第2批重庆市老中医药专家学术经验继承工作指导老师，对慢性乙型肝炎的治疗有独到之处，现将杨老师治疗慢性乙型肝炎的经验总结如下。

1 肝脾肾同治，扶正气祛伏毒

慢性乙型肝炎是感染乙肝病毒（HBV）所致，如机体的免疫功能低下，不能有效清除HBV，其所介导的免疫反应会逐渐破坏肝细胞而引起肝脏炎症。这与中医的“伏邪”相类似，伏邪潜伏于体内，不立即发病，“伺时而发”。杨老师认为慢性乙型肝炎是由于机体的正气（免疫功能）亏虚，不能及时彻底的祛除邪气（HBV），正虚邪恋，疫毒深伏体内。正所谓“邪之所凑，其气必虚”，“最虚之处，便是容邪之处”。若感受湿热之邪、饮食不节、劳倦过度等，打破了正气与疫毒的“相对平衡状态”，正邪交争剧烈，此消彼长，可导致疾病反复发作，迁延为慢性肝炎。杨老师认为只有正气充足才能驱邪外出，因此在治疗中特别重视扶助正气，同时应用解毒法祛除疫毒。因慢性乙型肝炎的疫毒多为热毒，所以常用虎杖、败酱草、马鞭草、白花蛇舌草、半枝莲等清热解毒药祛除伏邪。

慢性乙型肝炎病位在肝，肝失疏泄，气滞不畅，则多有情志不舒、胁肋胀痛等症状。“一有拂郁，诸病生焉”。肝郁乘脾，脾失健运，升清降浊功能失常，则出现纳呆、脘腹胀满、便溏等。同时，肝藏血、肾藏精，精血相互化生，肝肾相互滋养，且肝属木、肾属水，肝郁气滞日久，或肝血亏虚，肾精必然亏虚，常有腰膝酸软、神疲乏力等。扶正的重点在于疏肝、健脾、补肾，所谓“夫肝属木，乃生气所寓，为藏血之地，其性刚介，而喜条达，必须水以涵之，土以培之，然后得遂其生长之意”。对于肝郁气滞者，杨老师常用香附、郁金、枳壳等药物疏肝解郁，肝体阴而用阳故酌情加入白芍、生地、五味子等养血柔肝，胁痛明显者加延胡索、川楝子、徐长卿等行气止痛，脾气亏虚者多用黄芪、党参、炒白术、茯苓、山药、白扁豆、莲子等益气健脾。也可酌情选用补中益气汤、黄芪建中汤等，配伍神曲、山楂、谷芽、麦芽、鸡内金等醒脾助运。杨老师喜用灵芝、黑蚂蚁补益正气，增强免疫力，若易感冒加用玉屏风散益气补肺。对于肝肾不足，常用续断、桑寄生、杜仲、怀牛膝、制何首乌等滋肾精养肝血，肾阴虚者加用二至丸等滋阴补肾，肾阳虚者选用附子、肉桂、仙茅、淫羊藿、巴戟天等温补肾阳。在补益脾肾之时常加用木香、砂仁、枳壳等理气运脾。

2 清化湿热，贯穿始终

杨老师认为，湿热邪气是慢性乙型肝炎的始动因素，并贯穿疾病的全过程。湿热之邪易犯中焦，脾喜燥恶湿，困遏脾土，常有头身困重、纳呆、厌食油腻、脘腹痞满、大便或溏或干、小便黄、舌苔厚腻等湿热蕴脾表现。杨老师常选用茵陈、虎杖、败酱草等清化湿热。口干、口苦、口臭者加黄连、炒栀子、牡丹皮等清热泻火，恶心呕吐者加法半夏、竹茹等降逆止呕，头身困重、舌红苔黄腻者加白豆蔻、佩兰、薏苡仁、草豆蔻等芳香化湿。

3 活血祛瘀，既病防变

肝为藏血之脏，湿热疫毒深伏肝脏，肝失疏泄，阻滞肝络，客于血分，日久易成瘀血，容致积聚的形成。正如丹溪所说“血受湿热，久必凝浊”。“血不利则为水”。瘀毒互结，影响水液正常代谢，可致臌胀。瘀热灼伤肝络，可呕血、便血等。因此，须提早应用活血化瘀药，防止疾病传变。杨老师常用丹参、赤芍、郁金、三七、石见穿、穿破石等活血化瘀药，药理研究表明，此类药物可增强肝脏血流量，改善微循环，抑制或减轻肝细胞变性、坏死及炎症反应，促进肝细胞再生，并有抗纤维化作用［1］。对于严重瘀血者，多选用莪术、三棱、穿山甲等活血破瘀。莪术“专走肝家，破积聚恶血，疏疾食作痛”。三棱能“通肝经积血，治疮肿坚硬”。《医学衷中参西录》谓“穿山甲……其气腥，走窜，其走窜之性，无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，通达关窍，凡血凝血聚为病，皆能开之”。

4 验案举例

刘某，女，23岁，2012年8月20日初诊。2007年患慢性乙型肝炎，当时肝功能正常，未予重视。1个月前发现肝区隐痛，当地医院检查肝功能，天冬氨酸氨基转移酶（ALT）213U/L，丙氨酸氨基转移酶（AST）189U/L；HBsAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+）；HBVDNA8.8×107copies/mL。现胁肋部时有隐痛，神疲乏力，纳呆，胃脘胀满，口干，小便黄，大便干，舌红苔黄腻，脉弦滑。辨证属湿热疫毒，肝郁脾虚。治以清热化湿解毒，疏肝健脾。药用茵陈15g，虎杖15g，马鞭草15g，败酱草15g，黑蚂蚁10g，白芍15g，赤芍15g，郁金20g，丹参30g，焦白术20g，灵芝20g，三七粉8g（冲服），莪术15g，桑寄生20g，延胡索15g，木香10g（后下），白豆蔻10g（后下），佩兰15g，焦山楂15g，甘草6g。7剂，水煎温服，日1剂，日3次。二诊（2012年8月28日），胁肋部隐痛好转，仍纳呆、腹胀、乏力，小便略黄，大便呈糊状、每日2次，舌红苔黄腻，脉弦滑。上方加鸡内金10g，神曲15g，白扁豆20g，莲子15g，香附20g。14剂，水煎温服，日1剂，日3次。三诊（2012年9月12日），胁痛、纳呆、腹胀缓解，大便正常，乏力稍好转，腰膝酸软，眠差，舌质红苔薄黄，脉弦。上方去延胡索、白豆蔻、佩兰、焦山楂、鸡内金，加续断15g、杜仲15g、怀牛膝15g、酸枣仁20g、夜交藤30g。14剂，水煎温服，日1剂，日3次。四诊（2012年9月26日），乏力、腰膝酸软、睡眠好转，复查肝功能，ALT67U/L，AST58U/L。上方去酸枣仁、夜交藤、焦山楂，减少马鞭草、败酱草剂量，加炙黄芪30g，鸡内金15g，五味子10g。14剂，水煎温服，日1剂，日3次。此后每个月前来复诊，2013年2月24日复诊时无特殊不适，精神可，无明显胁肋疼痛，饮食、二便、睡眠正常，舌质偏红舌苔薄，复查肝功能正常，HBVDNA2.6×105copies/mL。继服上方巩固疗效。

［1］晏朝操.试述丹参的药理作用及临床应用［J］.实用中医药杂志，2013，29（8）：688.