经尿道等离子电切治疗输尿管囊肿17例

刘泽涛，张启波，王英刚，纪 冰，王风尧，冯 旭

(青岛市第三人民医院，山东青岛266041)

输尿管囊肿多为先天性发育畸形，临床上比较少见，无特异性临床表现，主要是囊肿引起末端输尿管狭窄、梗阻导致肾输尿管扩张、积水及继发感染等。2005年1月～2013年10月，我们应用经尿道等离子电切术治疗输尿管囊肿17例，疗效满意。现报告如下。

临床资料:输尿管囊肿患者17例，其中男7例，女10例;年龄18～59岁，平均32.7岁。其中左侧10例，1例为重复肾双输尿管畸形;右侧6例;双侧1例。12例伴有患侧输尿管扩张、肾积水，2例伴有囊肿内结石。主要临床表现为腰腹部胀痛不适11例，肉眼血尿5例，尿频、尿急7例。体检发现3例。患者术前均行B超检查，诊断为输尿管囊肿11例;16例行静脉尿路造影检查，诊断为输尿管囊肿13例;均行膀胱镜检查，均发现输尿管开口处有囊性改变而确诊为输尿管囊肿。

方法:硬膜外麻醉下或硬腰联合麻醉下，取截石位，置入F26.5 Olympus电切镜后行经尿道输尿管囊肿等离子电切术。电切功率160 W，电凝功率80 W。用双极电切环切除输尿管囊肿下1/2部分囊肿壁，使剩余的近侧囊肿壁成为一瓣膜样结构，以防止发生膀胱输尿管反流，2例合并囊内结石者在囊肿电切开窗后，结石移位至膀胱，用碎石钳取出，术后常规留置F5双J管4周，尿管3～5 d。

结果:手术一次成功16例，术中、术后无大出血，手术时间10～35 min，术后住院5～7 d;随访 6～24个月，术后3个月复查B超及静脉尿路造影;临床症状均消失或明显减轻，肾功能恢复良好。1例异位输尿管囊肿合并重复肾、双输尿管畸形患者，术后存在膀胱输尿管反流，致肾积水及输尿管扩张，再次行开放手术后治愈。

讨论:输尿管囊肿又称输尿管膨出，是指膀胱内黏膜下输尿管的囊状扩张，多为先天性发育畸形，其形成源于输尿管芽管腔延迟开放。按其位置可分为单纯性输尿管囊肿，即囊肿完全位于膀胱腔内;如囊肿位于膀胱颈或尿道，则称为异位输尿管囊肿。单纯性输尿管囊肿多并发于单一输尿管，囊肿较小，多见于成人，又称成人型。异位输尿管囊肿多较大，常合并重复肾双输尿管畸形，下肾部的输尿管穿越膀胱肌层，开口于膀胱三角区。带有囊肿的上输尿管经黏膜下层，开口于膀胱颈或后尿道，引起尿路梗阻［1］。后天性输尿管囊肿多为输尿管周围炎症、水肿，输尿管黏膜膨胀及外伤，造成输尿管口狭窄、梗阻，在尿流的不断冲击下，输尿管末端扩张并向膀胱内脱垂而引起［2］。输尿管囊肿缺乏抗返流作用，易导致同侧肾及输尿管积水。囊肿段输尿管缺乏蠕动功能，各种钙盐和尿酸沉积及细菌感染可导致囊肿内生成结石，结石的存在加重上尿路梗阻，从而导致或加重上尿路积水［3］，使结石、感染、梗阻形成恶性循环。

输尿管囊肿临床表现不具特征性，主要表现为患侧腰部酸痛，反复尿频、尿急，间歇性肉眼血尿及下腹部坠胀不适等。随着B超、IVU、CT等辅助检查的广泛应用，输尿管囊肿可以被较早发现和准确诊断。B超是诊断输尿管囊肿最常用的检查方法，其简单无创、无放射线暴露，可作为输尿管囊肿首选的诊断方法。超声检查特征为膀胱内圆形或椭圆形液性暗区，被环状薄壁包绕，囊肿充满时壁薄而光滑，囊肿萎陷时其壁稍增厚或囊肿暂显示不清，囊肿呈节律性排空与充盈［4］。IVU可见肾盂输尿管全程扩张，或不显影，膀胱内输尿管入口处可见环行透光带，呈“蛇头样改变”［5］;如囊肿较小时则易被造影剂掩盖而漏诊;合并结石者可见输尿管末端结石影;可同时显示是否有上尿路畸形。CT可见囊肿区光滑类圆形低密度影，应用CT进行三维重建可更直观地观察合并的泌尿系畸形。磁共振尿路造影(MRU)可显示膀胱外异位输尿管进入膀胱的影像，能提供畸形全程的情况;但由于检查费用高，无法动态观察显示囊肿的舒缩变化，不推荐作为常规检查方法。膀胱镜检查可见输尿管口呈球形或椭球形囊肿样改变，伴有节律性的膨大和缩小，对于明确输尿管囊肿的大小及位置更为直观，且可更准确地排除膀胱肿瘤。

输尿管囊肿的治疗原则是解除梗阻、防止反流、减轻尿路感染及保护肾功能［6～8］。手术是治疗输尿管囊肿的有效方法。传统手术方法多采用耻骨上经膀胱切除囊肿、修补膀胱壁薄弱处并行输尿管口移植。开放手术创伤较大，1990年Rich等［9］首先采用经尿道内切开术治疗输尿管囊肿;此后，Pesce等［10］也报道应用内腔镜行囊肿切开，疗效均满意。目前，经尿道电切成为手术治疗输尿管囊肿的首选方法。结合本研究结果，关于经尿道电切治疗输尿管囊肿我们的体会主要有以下几点:①术中适度充盈膀胱，过度充盈时膀胱内压增高，可使囊肿受压下陷或回缩变小，影响术中电切操作，保持膀胱150～200 mL容量较为适宜。②囊肿切开位置、大小要适当，对于＜3cm的囊肿，切除位置应在囊肿下1/2处，使剩余的近侧囊肿壁成为一瓣膜样结构，以防止发生膀胱输尿管反流;对于＞3cm的囊肿，则行低位横向囊壁切除术，因为当输尿管囊肿较大时输尿管在膀胱内的行程缩短，其抗反流的机制下降，切开长度以解除梗阻为限，若过多切除囊壁，术后易引起反流。③术中不要过度电凝，避免导致术后输尿管口狭窄，以囊肿切缘电凝止血为准即可，过多电凝可能会因热效应损伤输尿管口括约功能。④为避免术后输尿管开口再次狭窄，术后常规留置双J管，4周后取出。⑤术后常规留置导尿3～5 d，防止感染及尿液反流。

总之，经尿道输尿管囊肿电切术安全、有效，可作为治疗输尿管囊肿的首选方法。但对于较大的囊肿，尤其是直径＞5cm者应考虑开放手术，因电切较大的囊肿时切除范围亦较大，易引起膀胱输尿管反流，甚至有切断输尿管的风险;对于伴有需同时采用开放手术来处理的合并症的输尿管囊肿患者应首选开放手术。

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［9］Rich MA，Keating MA，Snyder HM，et al.Low transuret hral incision of single system intra-vesical ureteroceles in children［J］.J Urol，1990，144(1):120-121.

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