计算机辅助小儿肝脏肿瘤精准切除的围手术期配合

刘丙花，董 蒨，朱永洁，范爱娥，刘晶晶，张 琳，邴春梅

(青岛大学附属医院，山东青岛266003)

小儿肝脏肿瘤并非罕见，原发性小儿肝脏肿瘤占小儿肿瘤总体发生率的1% ～4%［1］。Ⅰ期手术切除或配合其他方法治疗后再行手术切除是当前公认的治疗小儿肝脏肿瘤的首选方法。然而，小儿肝脏肿瘤具有瘤体巨大、病理种类繁多、部位复杂、生长较快等特点，相较成人处理更为困难［2］。计算机手术辅助系统可在术前、术中对手术进行辅助支持，使对原本认为不可切除的肝脏肿瘤进行精准切除成为可能。本研究探讨计算机辅助小儿肝脏肿瘤精准切除的围手术期配合。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年1月～2014年1月青岛大学附属医院收治肝脏肿瘤患儿(位于肝门部)15例，男8例，女7例;年龄3个月～8岁，平均3岁;3例累及肝脏右三叶，2例累及肝脏左三叶，3例累及一处肝门。

1.2 方法

1.2.1 计算机辅助手术 对患儿进行腹部CT增强扫描，将DICOM格式的四期CT图像导入Higemi计算机辅助手术系统，生成能够清晰显示肝脏、肿瘤、血管的三维立体图像。然后根据重建的三维图像制定合理的手术方案。全方位动态观察肿瘤的位置、与重要血管的关系，确定需要切除的范围;计算残余肝脏体积及残余肝脏体积占标准肝脏体积的百分比，评估术后剩余肝脏功能情况。反复模拟肝脏手术，最终选择既能完整切除肿瘤又能最大程度保留残余肝体积的最优化手术切除方案。

1.2.2 手术配合

1.2.2.1 心理护理与健康教育 心理护理主要针对患儿家属。主管医生或责任护士主动向患儿家属讲解疾病情况，并给患儿家属小儿肝脏肿瘤方面的书面健康教育材料。术前利用计算机辅助手术系统生成的三维可视化肝脏，讲解手术过程、手术风险及术后并发症［3］。向患儿家属讲解术后治疗情况、术后引流管的作用及注意事项等。

1.2.2.2 术前CT检查 患儿术前均进行增强CT检查及CT三维重建，清晨空腹进行CT检查，扫描前先给患儿建立静脉通道，宜选择粗、直、弹性好的血管。以免造影剂在注射完成总量1/3～1/2时发生渗漏，导致检查不能完成［4］。不能配合的患儿10%水合氯醛(0.5 mL/kg)喂服或保留灌肠。检查前先抽取1 mL造影剂静推，做碘过敏实验，观察20 min，结果阴性者安静、制动后高压注射造影剂进行检查。CT扫描过程中要有护士全程陪护，注药时观察药物有无外渗及不良反应，并防止患儿活动坠床。备好抢救药品及物品，便于出现不良反应时及时抢救。

1.2.2.3 术前准备 术前1 d合血，备血，向患儿及家属告知禁饮食时间及重要性，常规备腹带、胃管。术前清晨给予清洁灌肠。手术前30 min遵医嘱肌肉注射镇静剂(复方冬眠灵或苯巴比妥注射液)、东莨菪碱。

1.2.2.4 术中配合 调节室温22～24℃，将患儿置于保温毯上，巡回护士配合麻醉，建立静脉通路，常规建立在上肢或头颈部［5］，外周留置静脉留置针。器械护士参加病例术前讨论，通过计算机手术辅助系统更详细地了解病变部位、手术方式、所需特殊物品，并做好充分准备;要评估术中可能出现的意外情况，做好应对准备。

1.2.2.5 术后护理 ①一般护理:患儿全麻未清醒时去枕平卧，头偏向一侧，肩下垫一软枕开放气道。持续心电、血氧饱和度、血压监测，低流量面罩吸氧，密切观察患儿生命体征及病情变化。注意保暖。清醒后取半卧位，适当约束。指导患儿及家属术后1～2 d避免剧烈活动，以防大出血。保持切口清洁干燥，观察有无渗血、渗液。②引流管的护理:妥善固定，每1～2 h挤压腹腔引流管，保持通畅，观察引流液的颜色、性质和量;病情稳定后尽早拔除尿管;腹腔引流管如引流量逐渐减少，无胆漏及出血等，术后3～5 d复查CT无异常，可拔除。③胃肠减压及饮食护理:约束患儿四肢，妥善固定，在距离胃管开口端约10cm处用绿色标签标记胃管置入日期及长度，每班交接，以防脱出。每0.5～1 h用5 mL空针抽吸胃液，观察胃液的颜色、性质和量。本组患儿禁食不禁饮，饮水后即刻将水自胃管抽出，观察胃液的颜色、性质，抽出的总量减去饮水总量即为胃肠减压的量［6］。胃肠减压期间做好口腔护理。一般术后1～3 d肛门排气后，可考虑拔管。拔管后即可进少量温开水，观察无腹胀、恶心、呕吐可进高热量、高维生素流质饮食;1～2 d逐渐过渡到普通饮食。饮食宜高营养、清淡、易消化、少量多餐。④并发症的观察:正常情况下腹腔引流液多为淡血性液，24 h量不超过100 mL;如果引流量突然增多且颜色鲜红，提示腹腔内有出血，立即报告医师，给予处理;若引流液以黄褐色为主，说明有胆漏的发生，应严密观察患儿伤口及有无腹胀、腹痛、腹膜刺激征，及时报告主管医生，调整引流管及时引流出漏出胆汁，使创面早日愈合。术后常规静脉给予保肝药物，低流量面罩吸氧，定期复查肝功能。观察患儿有无腹胀情况，保持胃肠减压的通畅，遵医嘱给予开塞露纳肛或生理盐水灌肠，以刺激肠蠕动［7］。

2 结果

15例患儿均在计算机辅助手术系统指导下顺利实施肝脏精准切除，其中右半肝切除5例、右肝叶切除3例、左半肝切除3例、右三叶切除2例、肝尾状叶切除1例、肝中叶切除1例;手术时间60～190 min，平均119 min;术中出血量2～150 mL，平均32 mL;术后均未发生严重的肝功能衰竭、腹腔大出血、胆漏、肠梗阻等严重并发症。3例术后轻度总胆红素和间接胆红素增高，总胆红素为50.23～125 μmol/L、间接胆红素为 24.35 ～36.44 μmol/L、谷丙转氨酶104～377 U/L，术后12～15 d均恢复正常。腹腔引流管术后第1日引流量0～135 mL，平均37.5 mL;术后第2 天0 ～110 mL，平均 22.5 mL;术后第3天0～53 mL，平均8 mL;术后3～5 d均拔管。术后24 h内肛门排气5例，24～48 h内4例。患儿家属能够积极配合治疗、护理，对治疗及护理均满意。住院8～14 d，平均10.6 d。均无护理并发症及不良事件发生，均痊愈出院。

3 讨论

小儿巨大肿瘤累及肝门和原发于肝门部位的比例远高于成人病例。当肿瘤累及第一、第二、第三肝门，尤其当巨大肿瘤同时累及多个部位时，容易发生术中难以控制的大出血，术后出现严重并发症;手术前仔细了解肿瘤的界限、累及范围，特别是精确判断肿瘤与肝脏血管的关系对避免上述问题尤为重要［8，9］。计算机辅助手术系统可以精确三维重建肝脏、肿瘤、肝动脉、门静脉、肝静脉和胆囊等器官;三维观察病变与血管、脏器关系;精确计算脏器、病变体积和门脉、静脉各分支供血区域;实施虚拟手术切除，确定最佳手术切除线［10～12］。医生可以根据计算机辅助手术系统提供的信息，在手术前精准判断是否可以手术，并能进行术中指导，可使大的、复杂的手术变得更安全，减少术中及术后并发症的发生。护士在与手术医生一起参加患者的术前讨论时，通过计算机辅助手术系统进行手术演示，可以更直接地了解手术过程，预知一些术中与术后可能出现的情况，为术后护理做好充足的准备，更好地配合医生进行治疗。利用系统生成的立体、直观的图像信息为患儿家属解释病情，简单易懂。能让无医学知识的患儿家属，尤其是文化程度较低、理解力较差的患儿家属轻松理解患儿病情、手术过程及可能存在的风险［13］。减轻患儿家属的焦虑心理，积极配合治疗护理，提高对治疗及护理的满意度［14］。

因肝脏肿瘤切除时常需阻断肝门，导致肠道血液回流障碍，影响肠功能的恢复，故手术后常规行胃肠减压。本组患儿，尤其年龄较小患儿术后因胃管刺激、口渴、饥饿等不适，哭闹严重，患儿家属也因此出现焦虑心理。采取禁食不禁饮，使水经口、咽、食管、胃、胃管循环后，患儿哭闹次数减少，改善了护患关系，缓解了患儿的口渴感及不适感，减轻了胃管对患儿咽喉部刺激，同时湿润口腔、减少口腔感染的机会;此外，此方法可以验证胃管是否通畅;饮水后可以稀释胃酸，降低胃酸对胃黏膜的刺激，保护胃黏膜;通过水对胃的刺激引起胃—大肠反射，促进肠蠕动的恢复。但是，必须强调准确记录出入量。正常情况下腹腔引流管在术后初期引流出淡血性渗出液，以后颜色逐渐变浅为黄色腹水样，量逐渐减少，一般术后3～5 d腹腔引流管24 h引流量小于20 mL，复查CT无异常，可拔除。术中、术后留置导尿是为了更好地观察病情变化，一般术后病情稳定，建议及早拔除，以便于患儿活动，减少泌尿系感染的机会［15］。

总之，计算机辅助手术系统增加了肝脏肿瘤患儿手术治疗的安全性，利用其进行健康教育减轻了家属的焦虑心理;精良的围手术期护理有利于肝脏肿瘤患儿康复。

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