应激性心肌病研究进展

邵望舒，姜雅秋，邵方举，舒尚志

(1吉林大学第一医院，长春130021;2德惠市人民医院)

应激性心肌病(SCM)是一种以短暂的左心室功能紊乱为特征的急性可逆性心肌病［1］，主要发生于绝经期女性，发病前常有强烈的精神或躯体应激。临床表现为胸痛或呼吸困难，心电图表现为ST段抬高、T波倒置、QT间期改变，心肌酶仅轻中度升高;可能合并急性呼吸困难、低血压、心源性休克、恶性心律失常，甚至发生心脏破裂危及生命事件，类似于急性冠状动脉综合征，但是，冠状动脉造影显示冠状动脉血管正常，或没有显著意义的冠状动脉血管病变。及时的左心室造影或超声心动图检查是诊断SCM的关键。本文对SCM研究进展作一综述。

1 发现及命名

1990 年，日本学者Sato在广岛首次报道SCM。早在1990年以前就曾有对这种由精神或躯体应激诱发的，以急性可逆的左心室心尖部室壁反常运动为特征的个案报道。1985年，日本报道了6例未进行心脏外科手术的患者出现短暂的左心室心尖部室壁反常运动现象，但当时未进行冠状动脉造影以进一步明确。1986年，美国一名妇女因受其儿子自杀事件的强烈刺激而出现同样的左心室表现，冠状动脉造影未见到有意义的狭窄病变。当时上述现象未引起人们重视。Sato及其同事最早将SCM命名为“Takotsubo综合征”;因其发作时伴有心尖部收缩功能障碍还被称为“心尖部球形综合征”、“心碎综合征”［2］;其发病前常有严重的精神或躯体应激，故最终将此病命名为SCM。2006年4月美国心脏病协会(AHA)将其归类为原发性心肌病中的获得性心肌病。

2 诱因

研究发现，SCM发病前常伴有强烈的精神或躯体应激。精神应激主要包括亲人或朋友的突然死亡、家庭暴力、激烈争吵、公众演讲、知晓严重疾病的诊断、惊吓等;躯体应激主要包括哮喘发作、外科手术、脑血管疾病、胃部检查、消化道出血、自然灾害(地震)等［3，4］。SCM 患者通常还伴有高血压病、嗜酸性粒细胞增多症、甲状腺功能低下、慢性阻塞性肺疾病等其他疾患，常无冠心病史，上述疾患突然发作或加重也可诱发 SCM［3，5］。此外，有报道称应用过度刺激交感神经的药物如多巴酚丁胺、肾上腺素、阿托品等也可诱发SCM［6］。虽然只有50%以上SCM患者可以发现明确的应激诱因，但并不意味着其他患者没有潜在的应激诱因存在。

最近美国两项大型研究表明，存在长期情绪低落、慢性应激者也是 SCM 的高危人群［7，8］。情绪低落和长期慢性应激可以导致大脑结构改变，包括海马体积缩小、大脑前额白质和灰质减少，这些结构的改变会影响下丘脑—垂体—肾上腺轴对应激的反应。研究还发现，几乎16%的绝经女性情绪低落，且与心血管事件有关。SCM急性发作易发生于急性应激反应的人群，而那些存在长期慢性应激和情绪低落的人群则易慢性发作。

3 流行病学

3.1 性别与年龄 最初统计数据表明，SCM好发于女性，尤其是绝经期女性。最近报道显示，接近90%的 SCM 患者为女性，年龄58 ～75 岁［3，4］。但是最近一项研究称，院内SCM发病率男性(77%)显著高于女性(17%)，且躯体应激或许更易发生于男性。

3.2 发病率与分布 相关统计资料表明，SCM的发病率为0.7% ～4.8%。依据日本、美国、欧洲的报道，可以推断出疑似急性心肌梗死患者中有1%～3%为SCM［6］。但是，由于研究形式多样、尚无全球共识的诊断标准，目前SCM的确切发病率尚不清楚。

SCM最初在日本发现，相继病例报告在日本也屡见不鲜，所以曾认为此病是一种具有种族与地理分布特点的疾病。但是，美国、欧洲、拉丁美洲等西方国家也出现SCM案例报告，提示此病可能并非是一种地域疾病。近几年，国内也有疑似SCM的个案报告。

4 发病机制

自从早期报道Takotsubo心肌病后，其确切的发病原因及病理生理机制目前尚无定论。针对SCM的发病原因提出了众多假说，普遍认同儿茶酚胺在SCM发病中发挥关键作用。

4.1 儿茶酚胺毒性作用 Kume首次报道SCM患者血浆中儿茶酚胺水平升高;此后有研究者观察到，SCM患者主动脉根部和冠状窦血样中儿茶酚胺水平升高;给予实验大鼠外源性儿茶酚胺可以诱发其发生类似于SCM的心肌功能紊乱现象［9，10］;嗜铬细胞瘤患者常发生SCM［11］。研究发现，大量释放的儿茶酚胺通过增加细胞内钙离子和氧自由基直接损伤心肌细胞，减低AMP超载心肌细胞的活力，从而导致心肌顿抑。此外，有学者认为β肾上腺素受体激动剂可能是SCM的触发原因［12］，心尖部对儿茶酚胺毒性作用的敏感性增加可能与心尖部β肾上腺素受体的敏感性增加有关，这或许可以解释SCM心尖部易发生室壁运动减低或消失。

Wittstein等［3］报道，在SCM患者体内检测到高水平的儿茶酚胺及其代谢产物，且持续存在7～9 d，但最近研究发现，SCM患者血浆儿茶酚胺及其代谢产物水平正常或轻度升高，即使在发病后立即检测也是同样结果。由于儿茶酚胺的半衰期极其短暂(3 min)，且大多数SCM患者在应激事件发生后至少需要半小时才能到达急诊室，所以，目前对儿茶酚胺的检测存在争议［6］。

4.2 冠状动脉血管痉挛 日本早期报道指出，SCM可能是由于多支心外膜下冠状动脉血管痉挛造成心肌缺血时间延长所致。即使冠状动脉血管没有痉挛现象，SCM早期心电图上也可见到ST段抬高。但自发的冠状动脉血管痉挛非常罕见，因此认为冠状动脉血管痉挛导致SCM的证据并不充分。

4.3 冠状动脉微血管功能紊乱 研究表明，冠状动脉微血管功能紊乱可能是SCM的一个发病原因［13］，强烈应激使交感神经张力增加引发血管收缩，从而诱发微血管功能障碍。Mayo医院研究者发现，69%的SCM患者中出现异常的TIMI心肌灌注分级。Kume等［13］报道，8例SCM患者的冠状动脉血流贮备速率均减缓。此外，Kurisu等［6］报道，冠状动脉内注射尼可地尔可迅速导致ST段抬高，进一步表明疾病早期阶段存在冠状动脉微血管功能紊乱。但是，冠状动脉微血管功能紊乱究竟是SCM的原因还是结果，目前尚不清楚，需进一步研究。

4.4 内分泌因素 不同性别对应激时交感神经刺激的不同反应是发生SCM的一个潜在原因，女性或许更容易释放肾上腺素［6］。尽管此病好发于女性的原因尚不清楚，但普遍认为，绝经后女性雌激素水平下降改变了内皮细胞功能，进而影响前列环素(PGI2)及一氧化氮(NO)释放、钙离子内流，导致血管紧张性增加，使她们更容易受到交感神经介导的心肌损伤和应激相关的心肌功能紊乱［4］。

4.5 病毒感染 有研究者指出SCM可能与病毒感染有关。但是，依据SCM患者非特异性心肌活检病理结果和血清病毒学试验阴性结果，考虑心肌炎不太可能是SCM的发病原因，而且心脏磁共振也未发现心肌炎特征现象，所以SCM可能与病毒感染有关的观点有待进一步研究。

4.6 神经系统疾病 新近研究发现，患有严重的神经系统疾病，如缺血性或出血性卒中、癫痫持续状态、反复惊厥活动的患者可能是发生SCM的高危人群，心肌酶释放和可逆的左心室功能紊乱现象在急性颅脑损伤、蛛网膜下腔出血、脑卒中患者中十分常见［14，15］。在蛛网膜下腔出血和SCM患者的心脏可见到类似的尸检结果［3，16］。最近一项569例脑卒中患者的研究结果指出，SCM发病率为1.2%，且都发生于女性［17］，心功能均3周后恢复正常。但神经系统疾病与SCM是否存在潜在关联，亦或是其发病机制仍需要进一步阐明。

SCM发病机制还有其他假说，例如葡萄糖、脂肪酸代谢障碍导致心肌顿抑，左心室流出道梗阻等。但是，其确切发病机制尚不清楚。

5 临床表现

5.1 临床特点 SCM临床主要表现为心绞痛样胸痛或呼吸困难，酷似急性冠状动脉综合征。早期阶段可能出现肺水肿、左心室流出道梗阻或二尖瓣关闭不全;急性期可能出现充血性心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常、猝死等。罕见并发症有左心室游离壁破裂、室间隔穿孔、左心室附壁血栓形成。尽管难以预测上述并发症的发生时间及概率，但有研究表明，持续ST段抬高的SCM患者可能容易发生心脏破裂［6］。

5.2 分型 SCM分为典型和非典型两种，典型SCM占85%。典型SCM表现为左心室心尖部室壁反常运动，即心尖部收缩减弱而基底部收缩增强。非典型SCM相对少见，表现为基底部或其他部位收缩减弱而心尖部代偿性收缩增强。SCM患者右心室也可能受累，表现为右心室室壁运动异常。

6 辅助检查

6.1 心电图 SCM患者心电图典型特征为ST段抬高或T波倒置，且存在有意义的快速动态演变，虽然酷似急性心肌梗死，但是二者存在差别。Ogura等［4］研究指出，SCM的心电图特点为无异常病理性Q波形成，且ST段抬高在V4～V6导联比V1～V3导联上常见，ST段抬高也可见于肢体导联。Kosuge等［18］最近报道指出，aVR导联出现ST段压低、V1导联没有ST段抬高的表现在诊断SCM时也具有特异性及敏感性。SCM心电图另一特征改变是，发病后心电图上立即出现ST段抬高，T波倒置逐渐加深，至发病第3天，T波倒置达第1次峰值;随后倒置T波逐渐变浅，然后再逐渐加深，发病2周时，T波倒置达到第2次峰值［19］;QT间期随着T波倒置加深逐渐延长，随着倒置T波的变浅逐渐缩短，心电图在数周或数月后可完全恢复正常。

6.2 心肌酶学 虽然SCM临床表现及心电图变化酷似于急性冠状动脉综合征，但是，其心肌酶释放量却很少，与室壁运动异常范围不呈比例。血清肌酸激酶、肌酸激酶MB、肌钙蛋白可以正常或仅轻中度升高。

6.3 冠状动脉造影 大多数SCM患者冠状动脉造影显示冠状动脉血管正常，或轻度动脉硬化。有研究指出，10%的SCM患者合并冠心病。左前降支病变的冠心病患者需仔细判断左心室壁反常运动是否由冠心病所致，以避免行不必要的冠状动脉介入术。有时为了排除冠状动脉痉挛诱发的心肌顿抑，尚需行诱发冠状动脉痉挛的激发试验。

6.4 左心室造影 SCM患者左心室造影常显示左心室心尖部及中部运动减低、异常(气球样变)或消失，并且伴随基底部收缩力增强，形似于日本捕鱼的章鱼篓。

6.5 超声心动图 SCM急性期超声心动图可见左心室心尖部和(或)中部室壁运动异常，基底部收缩增强，呈现气球样改变，射血分数降低，随着疾病发展，射血分数逐渐恢复正常。有报道称，多巴酚丁胺应激超声心动图有助于鉴别典型SCM与非典型SCM。

6.6 磁共振 有助于排除急性心肌梗死或心肌炎。

7 诊断及鉴别诊断

7.1 诊断标准 目前，SCM尚无全球共识的诊断标准。最常用的是2004年提出并于2008年修订的美国Mayo诊断标准:①左心室中部合并有或没有心尖部的运动减低、运动消失或运动障碍;反常的室壁运动范围不只由一支冠状动脉血管支配;常有应激诱因，但不是一直存在。②冠状动脉造影未发现有意义的冠状动脉血管狭窄或急性斑块破裂。③新发的心电图改变，即ST段抬高和(或)T波倒置，或肌钙蛋白轻度升高。④除外合并有嗜铬细胞瘤和心肌炎。

7.2 鉴别诊断 SCM需与急性心肌梗死相鉴别。急性心肌梗死多发生于老年男性，通常存在冠心病易患因素，心肌酶水平显著升高，冠状动脉造影示冠状动脉血管存在狭窄病变，室壁节段性运动异常存在时间长，且与冠状动脉供血区域一致，心功能恢复慢。SCM多发生于绝经后女性，发病前存在强烈的精神或躯体应激，心肌酶正常或仅轻中度升高，冠状动脉造影未发现有意义的冠状动脉血管病变，室壁运动异常短暂，恢复快，预后相对良好。

8 治疗

SCM通常需给予对症、支持治疗。持续胸痛者可给予吸氧、吗啡等。稳定期患者可用钙离子拮抗剂、硝酸盐、β受体阻滞剂、ACEI治疗，但是上述治疗不能阻止此病的发生。一些充血性心衰患者需要IABP辅助装置改善心衰症状;低血压频繁发生者需辨别低血压原因;急性泵衰竭可以通过IABP获得容量支持或压力支持。然而，某些情况下应用正性肌力药或IABP会造成左心室流出道梗阻，可以通过床头超声心动图排除这种情况。低血压也可能是由于心室基底部收缩增强和二尖瓣前叶提前收缩造成的左心室流出道梗阻诱发的，在这种情况下禁用静脉正性肌力药物。在没有心衰的情况下，静脉补液和β受体阻滞剂有助于降低SCM患者心室基底部过强收缩，进而降低梗阻效应。由于短暂的心尖动脉瘤形成而导致SCM早期易形成左心室心尖血栓，早期心尖部收缩运动会促使血栓脱落;因此，在左心室心尖部反常运动恢复正常之前，应当给予适当的抗凝治疗以防止血栓脱落。SCM疾病早期阶段会出现QT间期的变化，诸如低血钾、心动过缓、抗心律失常药物等因素可能会进一步加重QT间期延长，甚至导致尖端扭转性室速发生，去除诱因是治疗的关键。对于一些出现持续的左心室心尖部反常运动的SCM患者，β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可以经验性应用［6］。

9 预后

最初认为SCM患者的短期或长期预后是良好的，左心室心尖部反常运动是短暂的，可以在数天或数周恢复正常，死亡率少于8%，复发率接近10%。但是，最近来自于瑞典萨尔格林斯卡大学医学院的一组有意义的SCM患者死亡率数据表明，SCM可能会显著增加病死率。

综上所述，SCM是近20 a来新发现的心肌病，其确切的发病机制尚无定论，诊断标准目前也无全球共识，探究其确切的病理生理机制和达成长期治疗共识十分必要。

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