腓骨支撑辅助外固定支架行踝关节融合术治疗创伤性踝关节炎疗效观察

郭玉祥，林福庆，林禄攀，赵清华，蔡小林，熊 进

(1扬州大学附属六合人民医院，南京211500;2南京市鼓楼医院)

踝关节融合术是治疗创伤性踝关节炎及严重畸形的主要方法之一，可明显缓解疼痛、纠正畸形［1］。自1879年Alber首次描述踝关节融合术以来，已有30余种术式应用于临床，但至今没有一种术式令人完全满意。如何减少手术创伤及并发症、增加踝关节融合率，一直是踝关节融合术的热点问题。2010年12月～2012年12月，我院采用腓骨支撑辅助外固定支架固定治疗创伤性踝关节炎，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 南京市鼓楼医院9例、扬州大学附属六合人民医院4例创伤性踝关节炎患者，均符合踝关节融合术手术适应证［2］，均进行腓骨支撑辅助外固定支架固定治疗。其中男6例，女7例;年龄34～56岁，平均47岁;左足5例，右足8例;创伤性关节炎9例(继发于踝关节骨折7例、继发于距骨骨折2例)，骨关节炎4例;均为Kellgren-LawrenceⅢ级，即骨软骨广泛剥脱损伤，关节间隙变窄。主要临床表现:踝关节行走时疼痛，负重或踝关节活动时加重，踝部酸胀、无力，跛行。主要体征:踝关节背伸、跖屈活动度减小，足内、外翻受限或外踝内前下方局限性压痛等。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 术前均摄踝关节正侧位和踝屈位X线片，评估踝关节病变程度、力线改变、临近关节及距舟关节病变。患者麻醉成功后;取外踝外侧切口约10cm，逐层切开皮肤、皮下组织，将腓骨长肌牵向后侧，切开骨膜，显露腓骨干;于腓骨离远端8cm处横行截骨，游离腓骨远端，去除腓骨远端关节面软骨组织，去皮质备用;内翻足部扩大关节间隙，清除病灶，去除胫骨远端下胫腓关节面及踝关节诸关节软骨，并将软骨下骨面凿毛糙;将踝关节恢复正常解剖位置，并予以外固定支架固定;选用弧形外固定支架，固定针穿跟骨，胫骨外固定环与后足固定环之间通过3根螺纹标杆链接。术中尽量纠正原有畸形，踝关节间隙予充分自体骨或人工骨填充植骨。于游离腓骨分别钻孔、攻丝、拧入3枚螺钉，将游离腓骨固定于距骨及胫骨外侧。术中透视见胫骨下端与距骨对位可，下胫腓及胫距关节无间隙。术后常规抗生素预防感染治疗4 d;嘱患者患肢疼痛缓解即可早期进行活动，4周后可扶拐部分负重行走。

1.2.2 术后每月摄踝关节正侧位及踝屈位X线片观察骨融合情况 分别在术前、术后6个月随访时进行踝关节功能评分，评分依照美国足踝矫形外科学会标准(AOFAS)［3］。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS11.0统计软件。数据比较用方差分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后随访6～24个月，平均18个月。患者手术过程中均未发生血管及神经损伤。术后2周伤口一期愈合，4周可见骨痂形成，5周疼痛缓解或消失、足部外形改善。影像学检查显示13例均植骨融合，融合时间12～36周，平均13.6周。术前AOFAS评分38～50分，平均42.9分;术后6个月为58～69分，平均63.3分;术后末次随访为70～86分，平均79.6分;术前与术后6个月比较，P＜0.05。

3 讨论

对于踝关节创伤性关节炎、骨关节炎、类风湿关节炎等病变引起行走受限者，目前治疗方法主要是踝关节置换术和融合术［4］。踝关节置换术疗效并不肯定，且使用周期短、翻修率高，临床应用相对较少。踝关节融合术是一种使踝关节骨性强硬的手术，可减轻疼痛、终止病变或稳定关节，被认为是治疗严重踝关节病损的标准治疗方法［5，6］。

踝关节融合术比较常见的固定方式有外固定支架法、髓内钉法、交叉螺丝钉法、环锯法、胫骨开槽法等，但至今仍然没有一种术式的融合率完全令人满意，既往文献报道的不愈合率为 5% ～37%［7～11］。目前，踝关节融合术不愈合率之所以比较高，就是因为很少有一种固定能同时满足上述3个要求;其次，长管状骨与不规则骨的融合，很难完成坚强而有效的内固定。本研究选择外侧腓骨支撑，结合外固定支架对轴线的纠正及固定，极大地增强了踝关节局部稳定性，利于踝关节融合。本研究13例患者经过至少6个月随访，均达到骨性融合，术前与术后相比踝关节功能得到明显改善。

显露踝关节的手术入路有外侧入路、前方入路及后侧入路3种［5］。其中后侧入路因创伤较大、容易损伤胫后神经和血管而在踝关节融合时极少使用，目前使用较多的是踝关节外侧入路。经踝关节外侧走形的神经血管较少，选择踝关节外侧入路能够有效降低前方血管、神经损伤的风险，减少局部踝关节局部血供的破坏，利于踝关节骨融合;同时，也降低切口感染及皮肤坏死可能性。本研究采用外侧入路切口，伤口无一例出现感染及皮肤坏死;并且，能够较好地暴露腓骨远端，横行截断并游离腓骨远端后能充分暴露胫距关节面、距下关节，有利于手术操作，提高手术成功率。

坚强固定和融合面紧密的骨性接触是踝关节融合成功的两大关键因素，同时也是融合过程中人为可控的两个因素［12］。在已有报道的踝关节融合术式中，绝大多数主张切除远端腓骨以作为融合区植骨的供体，同时可避免术后发生外侧撞击。研究表明，腓骨内固定有利于胫骨内固定的稳定，恢复腓骨的连续性可增加踝关节的稳定性［13，14］。

腓骨支撑术主张保留外侧腓骨结构，并将其作为外踝的支撑稳定结构。从理论上讲，该术式可保留胫距关节面植骨供体的来源，同时还可以增加踝关节固定后的抗旋转能力。保留的踝关节外侧部分腓骨分别以螺钉跨胫距关节固定于上下方，从而提供对抗内旋及外旋的作用;同时，外侧支撑腓骨作为一种附加的稳定装置，能提供类似加压钢板的固定效应。

总之，腓骨支撑辅助外固定支架行踝关节融合术治疗创伤性踝关节炎具有切口显露良好、融合率高、能保证胫距关节的正常高度和下肢长度、允许早期功能锻炼等优点，建议临床推广应用。

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