糖尿病肾病早期诊断与治疗探究

第四军医大学第一附属医院内分泌代谢科（西安710032）

郭慧欣＊ 吴小荣＃ 李海滨★ 综述 姬秋和 李晓苗▲ 审校

糖尿病肾病（Diabetic nephropathy，DN）是指糖尿病引起的肾脏疾病，主要表现为肾功能减退，是糖尿病常见的慢性并发症之一，也是终末期肾病主要原因，但由于肾脏的代偿能力较强，因此DN起病隐匿，有一相当长的无症状期，所以早期诊断DN可以早期干预，延缓病情发展，对于提高患者生活质量具有重要意义。

1 糖尿病肾病早期病理生化改变

1．1 糖尿病肾病早期病理改变 肾组织活检提示肾小球和肾小管肥大，基底膜增厚，细胞外基质增多，最终导致肾小球硬化和肾小管间质纤维化，也就是说肾小球的改变与病理变化对应［1］。

1．2 糖尿病肾病早期生化改变

1．2．1 尿微量白蛋白（ALB）：白蛋白排泄增加是糖尿病肾病早期的临床表现，开始呈间歇性，当肾小球滤过膜继续在高糖等因素损伤下，静电屏障作用减弱和滤过膜孔径增大，甚至断裂，使血浆蛋白滤除超出了肾小球的重吸收能力发展致蛋白尿期［2］。一但有微量白蛋白发展为蛋白尿期，肾功能降低将不可避免，若在尿微量白蛋白期采取措施修复肾单位治疗尚可彻底修复肾小球，使糖尿病肾病好转［3］。因此监测尿微量白蛋白有助于延缓和阻止早期糖尿病肾病的发生与发展，使患者得到早期治疗。

1．2．2 尿微量转铁蛋白（TRF）：TRF也已成为肾小球损伤的重要标志物。TRF属于β糖蛋白，主要肝脏合成，与白蛋白分子类似，带负电荷，一般均不能从肾小球滤过。当肾小球基底膜负电荷屏障被破坏时，肾小球率过膜中带负电荷成分的硫酸肝素等含量减少，导致电荷屏障受损，而裂孔尚未变化。TRF与ALB相比，相对分子质量相近，但TRF的等电点（5．6-6．6）高于 ALB等电点（4．5-4．7），故比白蛋白更易滤过肾小球［4］。朱广博［5］等研究表明尿转铁蛋白与微量白蛋白排泄呈一致性，均为肾小球源性，反映肾小球的早期率过滤，即能反映肾功能的早期损害，且尿转铁蛋白能早期更敏感的反映肾小球的损伤。因此TRF对DN的早期诊断较尿白蛋白敏感。

1．2．3 尿α1-微球蛋白和尿β2-微球蛋白检测：α1-微球蛋白和β2-微球蛋均能通过肾小球滤过膜，几乎全部被近曲小管吸收，如果两种微量蛋白均升高，表明肾小管已受到损伤，且病情加重，蛋白升高明显［6］。

1．2．4 血清光抑素（Cys C）是半胱氨酸蛋白酶抑制物家族中成员之一。无组织学特异性，它不受年龄、性别、炎症、发热、血脂、肿瘤、饮食和肝脏疾病等因素的影响，能够自由通过肾小球滤过膜，并在近曲小管重吸收和降解，在近曲小管完全吸收不再重新回到血液中，同时，肾小管也不分泌Cys C，肾脏是清除循环中Cys C的唯一器官［8］。多项研究表明血清Cys C在糖尿病肾病早期诊断中有较高阳性率，可作为糖尿病肾病早期诊断指标。

1．2．5 RBP是一种低分子蛋白质，分子量21000道尔顿，是由肝脏合成，它在体内的主要功能是将视黄醇从肝脏转运到上皮细胞，和β2-微球蛋白一样，RBP可在肾小球滤过膜自由通过并绝大部分被近曲小管重吸收，正常人尿中RBP含量很少，当近曲小管损伤时BRP排出明显增加。近年研究表明，糖尿病患者在持续性微量白蛋白出现前RBP排泄已经明显增加，提示DN早期有肾小管病变，故尿RBP也可以作为早期糖尿病肾病诊断指标之一［8］。

1．2．6 细胞外基质（ECM）：肾脏系膜 ECM包括多种成分 ，如Ⅳ型胶原 （CⅣ）、层黏蛋白（LAN）、Ⅲ型前胶原 （PⅢ）、透明质酸 （HA）、纤维连接蛋白等。尿素正常的糖尿病患者CⅣ、LAN已经高于健康人 ，而此时其肾功能尚在正常范围，提示在糖尿病出现持续微量白蛋白尿之前，肾小球细胞的基质合成和分泌已经增多，肾小球结构已经出现变化。而待临床上出现持续微量白蛋白尿之前，肾小球的结构已经出现变化，因此血清ECM可以作为DN的预报指标，对于该病的早期诊断有着积极的意义［6］。

1．2．7 N-乙酰-B-D氨基葡葡糖苷酸酶（NAG）：NAG相对分子质量大：为130×103，此酶在尿中稳定，正常肾小球不能滤过，是反映肾小管实质细胞损害的一个指标，溶酶体是各种致病因子（如生物毒素、化学毒素等）容易侵犯的靶位，当其受到侵害时可迅速诱导溶酶体释放，所以尿NAG可作为肾小管损伤的一个标志物，并与病变程度相关。因此尿NAG检查是早期诊断糖尿病肾损伤的理想指标［9］。

2 DN早期的防治 糖尿病肾病早期的有效防治，可以延缓病情的发展，提高患者的生活质量，减少糖尿病肾病病死率，因此早期防治至关重要。

2．1 糖尿病肾病的防治原则 早期采用综合措施控制高血糖、高血压、纠正血脂谱异常，控制白蛋白尿，延长DN自然病程，改善肾功能，改善预后。

2．2 糖尿病肾病的防治措施

2．2．1 改变生活方式：包括糖尿病饮食、适度运动，减少患者体内脂肪的含量，增加胰岛素敏感性、戒烟等。

2．2．2 低蛋白饮食：在多项有关糖尿病和微量白蛋白尿受试者的研究中，表明蛋白质摄入量减少，对尿白蛋白清除率和肾小球率过滤的下降可产生有利影响。

2．2．3 控制血糖：胰岛素代谢障碍而致长期高血糖是DN发生的最关键原因，高血糖造成肾脏血流动力学改变以及葡萄糖本身代谢异常所致的系列后果是造成肾脏疾病的基础［10］。糖尿病肾病早期表现为肾小球率过滤增高及肾脏增大，当血糖得到及时有效的控制时，这种改变可以恢复，此外控制高血糖可以减少糖基化终末产物生成，减少糖基化终末产物对肾脏的损害［4］。

2．2．4 控制血压：血压可以促进糖尿病肾病的发生和发展，并促使肾功能损害加重。控制血压无论对早期或后期的糖尿病肾病都有良好作用，在尿微量白蛋白阶段，控制血压可完全阻止部分患者糖尿病肾病的进展。临床上常用的抗高血压治疗药物以下几种：①临床上降压药首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、ACEI和ARB通过调节蛋白激酶C、肾素、血管紧张素系统活性，减少DN尿蛋白的排除，减慢肾病进展速度。因此血管紧张素转换酶抑制剂或（和）血管紧张素受体阻滞剂药物在DN早期治疗中具有较好的应用前景。②β受体阻滞剂：通过降低心排出量和肾素血管紧张素系统活性而降低血压，但该类药物个体差异大，偶可出现严重低血糖和昏迷。③利尿剂尤其噻嗪类利尿剂可使血糖升高，产生高尿酸血症等，不应作为糖尿病肾病降压治疗的一线用药。

2．2．5 纠正血脂代谢紊乱：糖尿病肾病患者血脂代谢紊乱现象可以加重肾脏本身病变，而血糖水平又会影响血脂水平，这样造成恶性循环。所以加强血脂的监测以及有效控制血脂水平对防治糖尿病肾病、延缓病情进展极为重要［11］。在调脂治疗时，以血清胆固醇升高为主首选他汀类，以甘油三酯升高为主宜选贝特类。故在糖尿病早期应该严格控制血压、血糖，及时监测血脂变化。

2．2．6 中药治疗：糖尿病肾病在中医属于“肾消”、“虚劳”、“水肿”等范畴［12］，因此，可采用固本活血等方对其进行早期治疗可收到一定疗效［13］。

3 终末期肾病的治疗 终末期糖尿病肾病的治疗，除了严格的控制患者血压及蛋白质的摄入外，透析是延长患者寿命、改善生活质量 的重要手段。当肾小球滤过率降至15ml／min时应开始选择腹膜或血液透析。肾移植也是肾病终末期治疗的重要手段之一。

4 结 论 综上所述，糖尿病肾病起病隐匿，早期无临床症状，一旦出现蛋白尿，病情便不可逆转，因此在发现糖尿病时应及早通过实验室检查筛查DN，做到早期预防和对症治疗。并积极检测血糖、血压、血脂，减轻肾脏损害，延缓病程发展，提高糖尿病肾病患者存活率。

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