双侧腹内侧丘脑梗死综合征38例临床分析

陕西省绥德县医院（绥德718000） 杨爱雄 张向飞

双侧腹内侧丘脑梗死综合征是由双侧丘脑穿通动脉闭塞引起双侧腹内侧丘脑梗死所表现的一系列症状，临床上较为少见。我们收集观察该病38例，现就其临床特点分析报告如下。

临床资料

1 一般资料 38例双侧腹内侧丘脑综合征中，男23例，女15例，年龄42～78岁；有高血压病史19例，低血压病史2例，糖尿病史10例，风湿性心脏病心房纤颤病史10例，冠心病史1例，卵圆孔未闭2例，上消化道出血史1例，吸烟史9例。发病到入院时间为3h至3d。所有病例均作了颅脑CT及MRI检查，诊断符1995年中华神经科学会制定的各类脑血管病诊断标准［1］。

2 临床表现 全部均为急性起病，其中安静状态下起病16例，活动状态下起病22例；均有不同程度意识障碍，包括头晕伴记忆力下降5例，木僵状态1例，意识混浊3例，嗜睡13例，浅昏迷8例，中度昏迷8例，重度昏迷4例。双眼垂直注视障碍29例，其中伴有眼震15例；运动感觉症状中，肢体偏瘫、偏身感觉障碍11例，闭目难立征阳性10例；语言功能障碍中，丘脑性失语9例，表现为自发语言减少、音调低、找词困难、命名障碍、书写及阅读障碍；出现Korsakoff综合征16例，表现为近记忆受损、表情迟钝、缺乏主动性，有时间定向障碍。

3 辅助检查 在24h内头颅CT检查4例患者示双侧基底节区腔隙软化灶，未见丘脑梗死。在24h至3d内进行头颅CT检查，4例显示双侧丘脑对称性低密度影，其中，1例并发左枕叶梗死；头颅 MRI检查，25例显示双侧丘脑、双侧丘脑内侧、双侧尾状核对称性长T1长T2信号改变，其中，MRA检查显示较均匀强化2例，双侧椎-基底动脉狭窄4例；磁共振弥散像（DWI）均可见双侧丘脑旁正中高信号。其中6例合并中脑长T1、长T2信号，DWI为高信号；3例TCD显示椎-基底动脉血流缓慢，基底动脉、大脑后动脉及双椎动脉呈动脉硬化改变。在第3～10天CT扫描10例中，显示双侧丘脑内侧部对称性低密度灶9例，第三脑室有受压表现3例；脑MRI检查10例中，均显示双侧丘脑中线旁呈片状、类圆形，长T1长T2异常信号，DWI高信号，双侧对称，呈蝴蝶状。28例腰穿检查，脑脊液生化、常规检验、细胞学检查结果显示正常，血、脑脊液囊虫酶联免疫吸附试验阴性。慢性冠状动脉缺血患者心电检查显示ST-T段改变。

4 治疗方法 入院后依据缺血性脑血管病治疗原则，给予脱水、改善脑循环、营养脑细胞及脑保护、扩血管活血化淤、抗凝及抗血小板聚集、清除自由基、降糖降脂、消除斑块、预防感染及支持对症治疗。

5 预 后 38例在治疗过程中，5例死亡，3例重度昏迷患者和1例中度昏迷患者出现昏迷与清醒反复交替发作，维持6～7d，病情进一步加重，昏迷程度比较严重，经过抢救病情加重导致死亡；1例重度昏迷患者合并风湿性心脏病心房纤颤治疗1d后病情加重，抢救无效死亡。治疗10～24d后，存活33例病情缓解后，11例清醒后表现为顺行性遗忘和（或）逆行性遗忘，并有虚构；12例遗留有丘脑性痴呆；3例构音障碍，1例言语混乱，1例虚构错语，失语4例；水平性眼震6例，眼球下视麻痹、运动障碍及垂直注视障碍11例；轻偏瘫8例；记忆力明显减退4例，出现梦境感及幻觉1例。

讨 论

人体颅内丘脑内侧构成第三脑室侧壁，借中间块使左右丘脑相连，外侧分界为外囊，前端为丘脑结节，后端圆钝为丘脑枕，下部位于丘脑的腹侧，构成第三脑室底和侧壁的一部分，底部为丘脑和中脑的移行区，上部位于第三脑室后部。丘脑血液供应主要来源于丘脑结节动脉、丘脑穿动脉、丘脑膝状体动脉及脉络膜后动脉。丘脑双侧腹内侧亦即双侧中线旁正中区梗死综合征属于丘脑循环障碍综合征的少见类型，发病原因可能有高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、心房纤颤、后交通动脉瘤术后、二尖瓣脱垂、血液动力学改变及原因不明等［2］。有报道，发病常是动脉栓塞和血栓形成引起，以栓塞所占比例最大［3］。本次收集的381例患者中，合并症依次为高血压病史19例，糖尿病史10例，风湿性心脏病心房纤颤病史10例，低血压病史2例，卵圆孔未闭2例，冠心病史1例，上消化道出血史1例。

双侧腹内侧丘脑综合征临床表现意识障碍（严重的觉醒度下降和Korsakoff综合征）、垂直注视麻痹、丘脑性失语。具体特点有：首先为发病突然，主要以意识障碍为首发症状，呈昏迷或嗜睡。本组38例中，嗜睡13例，浅昏迷8例，中度昏迷8例，重度昏迷4例。一般在治疗数小时或数天后，意识障碍逐渐减轻，表现为遗忘性虚构综合征，记忆力障碍，出现顺、逆性遗忘，反应迟钝，表情淡漠、呆滞。本组38例中，出现Korsakoff综合征16例，表现为近记忆受损、表情迟钝、缺乏主动性，有时间定向障碍。主要原因是疾病对丘脑板内核造成影响，丘脑内侧背正中核同中脑顶盖之间的传导出现阻碍［4］。其次为眼球运动障碍，表现垂直凝视麻痹，尤其是上或下视麻痹伴会聚障碍，这是脑神经损害的表现。本组38例中，双眼垂直注视障碍29例，其中伴有眼震15例。原因可能是病变损害了红核前区以及内侧纵束的间质核，或丘脑同中脑结合部位出现双侧病变。第三为失语症及痴呆。本组38例中预后表现为痴呆12例，失语4例。主要原因病变损害到丘脑的投射纤维。

CT／MRI检查对本综合征诊断具有重要意义［5］。CT扫描对头颅进行检查能够找到双侧丘脑内侧的病灶，而DSA检查对病因诊断有重要价值。

CT扫描显示患者双侧基底节区腔隙软化灶，MRI检查显示双侧丘脑中线旁呈类圆形、片状，长T1长T2异常信号，DWI高信号，双侧基本对称，似蝴蝶状。从另一方面也提示了CT扫描检查不如MRI检查敏感。本组38例中，在24h内头颅CT检查4例患者示双侧基底节区腔隙软化灶。在24h至3d内进行头颅CT检查，4例显示双侧丘脑对称性低密度影；头颅MRI检查，25例显示双侧丘脑、双侧丘脑内侧、双侧尾状核对称性长T1长T2信号改变。在第3～10天CT扫描10例中，显示双侧丘脑内侧部对称性低密度灶9例；脑MRI检查10例中，均显示双侧丘脑中线旁呈片状、类圆形，长T1长T2异常信号，DWI高信号，双侧对称，呈蝴蝶状。

本病治疗原则为改善脑循环、抗血小板聚集及扩容、活血化淤、脑保护、预防感染及支持对症治疗。患者预后可遗留有长期记忆、智能及语言功能障碍，表现为顺行性遗忘和逆行性遗忘，认知功能、眼球活动和语言能力可能会出现障碍，但肢体活动受影响不大。对于失语症患者，可予中西医结合治疗可提高其生活质量，收到较好疗效［6］。总体上讲，本病预后较差。

［1］ Kumral E，Evyapan D，Balkir K，etal．Bilateral pthalamic infarction clinical，etiological and MRI correlates［J］．Acta Neurol Scand，2001，103（1）：35-42．

［2］ 薛 茜，常风鸣．中线旁双侧丘脑梗死综合征10例临床分析［J］．陕西医学杂志，2005，34（1）：72-73，94．

［3］ Ameridou I，Spilioti M，Amoirdis G．Bithalamic infarcts：embolism of the top of deep cerebral venous throm bosis［J］．Clinical Neurology and Neurosurgery，2004，106（4）：345-347．

［4］ 赵艳丽．双侧丘脑梗死综合征18例临床特点分析［J］．中国医药指南，2014，12（18）：139．

［5］ 李辉华，杜更胜，李新明，等．双侧腹内侧丘脑梗死综合征的临床与影像学探讨［J］．临床荟萃，2010，25（16）：1417-1418．

［6］ 陈高平．神仙解语丹联合奥扎格雷钠治疗脑梗死后失语症62例［J］．陕西中医，2011，32（6）：681-682．