显微手术治疗椎管内髓外肿瘤效果观察

陈 刚，崔 明，张子军，陈 节，左延卿

(铜陵市人民医院，安徽铜陵244000)

椎管内肿瘤是神经外科临床常见肿瘤之一，占神经系统肿瘤的15%，以神经纤维瘤、神经鞘膜瘤、脊膜瘤居多，主要因肿瘤压迫引起神经症状甚至瘫痪［1］。神经纤维瘤和神经鞘膜瘤患者多数早期出现疼痛感，夜间明显，进展较慢;而脊膜瘤患者多数有肢体麻木感并逐渐加重。2006年1月～2014年4月，我们对25例椎管内髓外肿瘤患者采用显微手术治疗，取得了较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择铜陵市人民医院收治的椎管内髓外肿瘤患者25例，其中男14例、女11例，平均年龄48岁，平均病程12.5个月;颈椎节段肿瘤2例，胸椎节段肿瘤9例，腰椎节段肿瘤14例;硬脊膜下髓外肿瘤24例，硬脊膜外肿瘤1例;单纯椎管内肿瘤22例，椎管内外沟通肿瘤3例;临床表现:感觉障碍5例，局部疼痛及神经根性痛22例，膀胱和直肠功能障碍1例;术前Levy评分［2］:0分15例，1分8例，2分1例，3分1例。X线片检查示:3例椎管扩大变薄、椎间孔扩大、椎弓根受压表现;MRI检查均显示椎管内占位病变，脊髓受压变形移位，肿瘤最大5.0 cm ×3.6 cm ×2.5 cm、最小 2.0 cm ×1.6 cm×1.0 cm。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 术前均行脊柱正侧位X线或MRI检查，均取俯卧位摄片，以肿瘤所在节段的棘突作为参考点并标记，根据标记点及肿瘤大小设计手术切口。手术体位取俯卧位15例、侧俯卧位病变侧向上10例，颈椎节段肿瘤者予以头架固定。均采用后正中入路，取病变节段脊柱后正中切口，以肿瘤为中心，完整显露肿瘤所在椎管节段的后方骨性结构。根据肿瘤体积、位置、性状等具体情况决定棘突、椎板和椎间隙的咬除范围，椎管内偏位生长的小型肿瘤可采用半椎板切除入路，将小部分椎弓根切除来扩大术野，但要注意保护关节突。术中咬除相关棘突、椎板及黄韧带，显露硬脊膜并正中纵行切开、双侧悬吊扩大视野，在显微镜下沿肿瘤表面蛛网膜界面分离。肿瘤切除后，探查术野内脊髓和脊神经周围，注意松解脊髓和脊神经周围的蛛网膜粘连，反复冲洗术野。显微镜下严密缝合硬脊膜切口，无渗漏后用生物胶加固。常规保留硬脊膜外引流管1根，引流48 h，严密逐层并交叉缝合肌层。术后病理送检，给予常规抗炎和神经营养治疗，常规应用颈托、腰围等保护制动3个月。

1.2.2 术后随访 观察术后及随访期间的症状、体征;术后2 d、3个月常规复查X线片和MRI，之后每0.5 a或者1 a复查1次。

2 结果

本组采取全椎板切除入路22例，半椎板切除入路3例。肿瘤全切除24例，大部切除1例;术中均无脊髓损伤，正常脊髓神经根保护良好。术后病理诊断为神经鞘膜瘤19例、神经纤维瘤2例、脊膜瘤3例、椎管内硬脊膜外恶性肿瘤1例，与术前影像学诊断一致。术后症状好转21例，无变化3例，加重1例;并发椎管内颅内感染1例，经积极抗感染治疗后痊愈出院。其中21例随访3个月～8 a，肌力恢复正常18例，未恢复正常2例，死亡1例。随访期间，患者复查X线片均无脊柱畸形及不稳现象，复查MRI均未见肿瘤复发。

3 讨论

椎管内肿瘤约占中枢神经系统肿瘤的15%［3，4］，其中45%为神经鞘膜瘤和神经纤维瘤，男女比例无差异;脊膜瘤亦占椎管内肿瘤的25%左右，但是80%为女性，且80%发生在胸段脊髓。本组3例脊膜瘤患者均为女性，均位于胸段脊髓。椎管内肿瘤的临床表现个体差异较大，容易误诊和漏诊，对于怀疑有椎管内占位的患者应行MRI检查［5］。MRI是肿瘤精确定位、明确肿瘤大小、显示脊髓受压情况以及肿瘤初步定性诊断的必须检查，本组25例术前均行MRI检查，与术后病理诊断一致。

半椎板切除对脊柱的稳定性影响较小，能较好保持脊柱的解剖结构［6～8］。但是半椎板切除仅分离和牵开单侧的椎旁肌，保留棘突，手术空间狭小，对手术视角和操作带来影响［9，10］，适用于体积小且偏向一侧生长的肿瘤［11］。因此，术前应根据患者的临床特点和MRI检查，充分了解肿瘤的体积、性状、位置、血供和生长方式，作出定位、定性诊断，明确是否为半椎板切除入路的适应证，切不可追求入路微创而导致肿瘤残留复发。全椎板切除入路目前仍然是椎管内肿瘤的主要手术方法［12］。

硬脊膜下髓外肿瘤显微手术成功的经验和注意事项:①剥离瘤体与正常组织时尽量锐性分离，尤其肿瘤与脊髓或脊神经粘连紧密部分。切断肿瘤表面供血血管时，应偏肿瘤表面低电量电灼，脊髓表面出血可用湿棉片轻压止血，尽量少用电凝止血，防止脊髓热损伤。②肿瘤体积较小予完整切除，若肿瘤较大且位于腹侧、腹外侧或包绕神经根生长则采用分块切除。尽量全切肿瘤，但不可片面追求，避免造成不可逆损伤。③肿瘤切除后，用生理盐水反复冲洗瘤腔，清除蛛网膜下腔出血，同时松解蛛网膜与脊髓或神经粘连的部位。④显微镜下仔细严密缝合硬膜并可用生物胶加固，逐层并交叉缝合皮下肌层防止术后脑脊液渗漏。⑤术后加强补液，去枕以防止低颅压，常规应用颈托、腰围等保护制动。⑥神经纤维瘤和神经鞘膜瘤的载瘤神经一般均已瘤化，应予以切断，断段神经组织避免牵拉或电灼，防止术后神经性疼痛。⑦脊膜瘤显微切除前，先离断肿瘤附着基底;对于较大的脊膜瘤，离断基底和分块切除可交替进行;脊膜瘤基底如位于背侧且便于切除修补的，则肿瘤连同基底硬膜一并切除，用筋膜或人工硬膜严密修补，同时外用生物胶加固，防止术后脑脊液渗漏;如肿瘤基底位于腹侧或严重偏侧的，则铲除肿瘤后，反复电灼其基底硬膜。有研究证实，WHOⅠ级脊膜瘤手术切除或电灼基底部硬脊膜，肿瘤复发率并无明显差异［13，14］。本组3例脊膜瘤，肿瘤基底一并切除者2例，电灼1例，随访期内均未见肿瘤复发。

因此，后正中入路切除椎板可提供足够的手术暴露范围，适用于大多数脊髓肿瘤。切除原则是在避免损伤脊髓的前提下，尽可能在直视下切除肿瘤，无法直视时可轻柔牵拉肿瘤，沿肿瘤表面的蛛网膜界面分离肿瘤与脊髓。总之，椎管内髓外肿瘤在取得良好暴露的前提下，根据肿瘤具体情况采取合适的入路进行显微手术切除，可以取得较好疗效。

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