氨甲环酸对跟骨骨折术后切口愈合的影响及安全性分析

连海荣，魏增永，罗建成，王 波，方侯平，王 平，乔 木

(榆林市中医医院，陕西榆林719000)

跟骨骨折为足部常见损伤，约占跗骨骨折的60%［1］。临床大多认为，Sanders分型Ⅱ～Ⅵ型跟骨骨折手术治疗效果优于非手术治疗［2］，其手术多采用跟骨外侧L形切口、切开复位钢板内固定。但术后部分创口边缘易出现皮肤坏死或继发感染，发生率为2.0%～28.2%［3］，是影响术后伤口愈合的主要因素。本研究观察氨甲环酸对跟骨骨折术后切口愈合的影响及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年1月～2013年8月榆林市中医医院收治闭合性跟骨骨折患者48例，男25例，女13例;年龄18～65岁，平均39岁;Sanders分型Ⅱ型24例，Ⅲ型16例，Ⅵ型8例;其中高处坠落伤38例，交通伤、砸伤10例。术前凝血功能障碍、糖尿病、既往有血栓栓塞史及合并严重内外科合并症者均排除。随机分为试验组和对照组，每组24例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 两组均采用手术治疗，手术均在伤后7～14 d、肿胀消退、皮肤出现皱褶时进行;均由同一组医生完成，并选用山东威高钛合金跟骨钢板。术前常规使用止血带，压力45 kPa。采用跟骨外侧“L”形切口，紧贴跟骨外侧壁进行全层皮瓣骨膜下锐性剥离，不用电刀以保护皮肤血运。剥离向上达距下关节水平，向前达距前关节水平，将2 mm克氏针从皮瓣下钻入腓骨、距骨、骰骨，全层“无接触”牵开皮瓣，直视下显露跟骰关节、距下关节，术中防止损伤腓骨肌腱和腓肠神经。恢复Bohler角、Gissane角，重建跟骨的长度、高度、宽度。骨缺损明显者取同种异体骨植骨，C臂透视复位满意后采用跟骨解剖型钢板固定。用尖刀戳孔，血管钳辅助放置引流管，接上普通负压引流球，非真空设计，可提供10～20 kPa的低负压，容量为200 mL。缝合切口，术后加压包扎。每24 h负压引流量在10 mL左右时去除负压引流，记录引流总量。延迟至2～3周拆线或间断拆线，避免过早拆线。试验组术中松止血带前0.5 h给予氨甲环酸10 mg/kg静滴，对照组给予等量生理盐水静滴。

1.2.2 指标观察方法 ①引流量:拔管前每日引流量的累计值;②引流时间:即术后至拔管前的时间，拔管标准为每24 h负压引流量＜10 mL;③切口干燥时间:局部无明显红肿、渗出;④术后并发症:感染和切口裂开。诊断感染需结合临床症状、体征和实验室检查，切口裂开为手术切口肉眼可见的皮缘两端分离;⑤切口愈合时间;⑥凝血功能:术后24 h纤维蛋白原(FIB)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。符合或近似正态分布的计量资料用±s表示，比较采用t检验;计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组切口引流量、引流时间、切口干燥时间、切口愈合时间均低于对照组(P均＜0.05)，见表1。试验组切口裂开2例，无感染，术后并发症发生率8.33%(2/24);对照组切口裂开6例，感染2例，术后并发症发生率33.33%(8/24);P＜0.05。两组手术前后凝血功能比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)，见表2。

表1 两组切口愈合情况比较(±s)

表1 两组切口愈合情况比较(±s)

注:与对照组比较，*P ＜0.05

组别 n 总引流量(mL) 引流时间(d) 切口干燥时间(d) 切口愈合时间(d)试验组 24 112.12 ±23.20* 3.38 ±0.74* 4.23 ±1.58* 14.32 ±2.21*对照组 24 235.23 ±45.21 6.50 ±1.62 7.23 ±1.42 16.56 ±4.42

表2 两组手术前后凝血功能比较(±s)

表2 两组手术前后凝血功能比较(±s)

注:两组手术前后凝血功能比较，P均＞0.05

组别 n FIB(g/L) PT(s) APTT(s)试验组24术前 2.5 ±1.2 15.1 ±2.1 35.6 ±7.6术后24 h 3.8 ±1.6 18.7 ±2.3 39.8 ±5.6对照组 24术前 3.0 ±1.4 16.2 ±2.0 33.5 ±4.6术后24 h 3.6 ±1.9 17.8 ±1.7 36.8 ±7.1

3 讨论

切口处皮肤感染坏死是跟骨骨折术后不可忽视的并发症，其发生率为 13.6%～ 22.0%［4，5］。原因主要有以下几方面:①与足跟部皮肤软组织的解剖特点有关。由于足跟部位皮肤角质层较厚，切口皮肤软组织血液循环相对较差，愈合能力差。②手术时机的选择。跟骨及其周围软组织结构较为特殊，皮肤血供较少，骨折导致局部组织肿胀，张力增高，引起皮肤血供进一步减少［6］。此外，过早手术不利于切口愈合。目前多数观点认为，跟骨周围皮肤开始出现皱褶、肿胀消退是进行手术的理想时机［6，7］，本组48例均在伤后7～14 d、肿胀消退后行手术治疗。③手术操作。目前使用最为广泛的是跟骨外侧“L”形切口入路，切口选择在足底和足背皮肤交界的红白线，采用直切法，直达跟骨外侧壁骨面，用刀片紧贴外侧壁骨质，小心剥离全厚皮瓣。不使用电刀，最大限度地减少对皮瓣血供的影响。④术后皮下血肿的形成。跟骨是松质骨，血供丰富，术后骨折断端渗血较多;同时，为了保持术野清晰，术中常规使用止血带。但松止血带后血管内纤溶系统被激活会导致术后出血量进一步增加。切口内易积血形成血肿，血肿导致切口不能及时干燥，皮缘长期渗血渗液，皮瓣苍白坏死。同时，伤口作为良好细菌培养基极易出现局部感染。预防皮下血肿形成是预防术后切口并发症的重要一环。

氨甲环酸是类似于赖氨酸的人工合成衍生物，和纤溶酶原的赖氨酸结合位点可逆性结合，可使纤溶酶原的赖氨酸结合位点饱和，从而竞争性阻断纤维蛋白的赖氨酸残基与纤溶酶原或纤溶酶结合，抑制纤溶酶将纤维蛋白凝块裂解，从而产生止血的作用［8］。在骨外科领域，氨甲环酸已经逐渐用于膝、髋关节置换手术中，既可减少术中出血，也不会增加相关并发症和深静脉血栓形成的风险［9～12］。

本研究发现，试验组术中松止血带前0.5 h给予氨甲环酸10 mg/kg静滴，术后切口引流量明显减少，说明其可有效拮抗止血带引起的纤溶系统亢进。且出血量的减少可有效减少骨折术后皮下血肿的形成，促进皮瓣和下方组织早期粘连，减少渗出，减轻局部组织张力，促进切口早期干燥和愈合，切口感染几率降低。而且，治疗前后患者FIB、PT、APPT变化均保持在正常范围内，与对照组比较差异无统计学意义;提示10 mg/kg氨甲环酸对凝血系统因子的功能无影响，不增加血栓形成的风险。

综上所述，在跟骨骨折手术过程中使用氨甲环酸抗纤溶治疗，可减少术后出血量、皮下血肿的形成，缩短引流管使用时间，促进切口的愈合，并且安全性好，值得临床推广应用。

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